甲状腺疾病是头颈外科的多发病、常见病。常规的手术方法是在颈部切口切除病变，在颈部留下瘢痕，影响美观。腹腔镜下甲状腺切除术颈部无瘢痕，满足了人们对美的追求，但是对医生的技术要求高，同时也对手术室护士的配合提出了更高的要求。我院自2010年9月13日至11月1日，完成腹腔镜下甲状腺切除术18例，近期疗效满意，现报道如下。
        临床资料
        一、一般资料   本组病例18例，全部为女性患者，年龄32-69岁，平均年龄50.1岁。双侧甲状腺大部切除10例，其中原发性甲状腺功能亢进3例，甲状腺肿物切除术3例，单侧甲状腺大部切除术3例，甲状腺全叶切除术2例。全部手术均作了术中冰冻病理检查，其中甲状腺恶性病变2例，进行了甲状腺癌根治性切除。手术时间为60min，最长为180min，平均手术时间90min。全部手术，手术过程顺利，无副损伤，无迟发出血，无中转开放手术。
        二、手术方法  患者仰卧位，肩下垫软枕，颈部过伸。术区常规碘伏消毒，铺无菌巾及孔单。麻醉生效后，取两乳头连线中点稍偏左处胸骨上的皮肤做一长约1.0cm的切口，分离皮下浅筋膜，置入皮下分离器沿预定分离线分离直至甲状软骨处。wwW.11665.com另在双乳头上方各做一长约0.5cm的切口，分别置入10mm trocar 2个、5mm trocar 1个于皮下浅筋膜，注入二氧化碳，维持压力为8mmhg。用超声刀扩大游离面，切开颈白线，分开右侧颈部肌群，显露右侧腺体，游离外侧缘，超声刀切断甲状腺中静脉，游离上下极，贴近上下极切断甲状腺上下极血管，保留甲状腺背部包膜及少许正常腺体，次全切除甲状腺右叶，同法切除左侧大部分肿物在内的甲状腺组织。从10mm trocar处取出标本，检查无活动出血，关闭颈白线，置一胶管引流于甲状腺床，于右乳切口引出，放出气体，关闭切口。
        护理
        一、手术配合
        1、患者进入手术室后，与麻醉师、手术医生共同核对患者身份、病变部位及手术前准备情况。由术者做好体表标识，用划线笔标记出trocar位置，预定分离线。静脉输液使用静脉留置针，输液部位选择上肢静脉，连接医用三通、延长管，并妥善固定。
        2、摆放手术体位：患者取仰卧位，肩下垫软枕，头部置头圈，使患者颈部过伸位，双上肢用双层约束巾固定于身体两侧。膝下垫软枕，约束带固定双下肢。
        3、监视器置于手术床上方60cm处。常规消毒铺巾后，巡回护士与器械护士共同配合套好摄像头、导光束的无菌保护套，连接摄像头、冷光源、超声刀、冲洗管路，设定气腹压力为8mmhg。
        4、备好冲洗用温盐水，配合麻醉医生密切观察术中病情变化，持续监测心功能及血压变化。严密观察呼吸功能的改变，持续监测氧分压和二氧化碳分压，及早发现病情变化，及时采取相应措施。
        5、器械护士提前20min刷手上台，检查手术器械性能。 
备5mm trocar 1个，10mm trocar 2个，10mm转5mm转换器1个，分离钳1把，超声刀1把，皮下分离器1把，针持1把，吸引器1把。检查trocar小帽是否完整，有无裂口，选用保护性trocar，避免使用三角穿刺针。

       6、检查调试腹腔镜的清晰度，正确安装超声刀，并做好检测。超声刀使用过程中应及时清洁刀头，去除刀头上的组织及血液积聚物，延长刀头的使用寿命，保证超声刀能有效地切割止血。
        7、备15×20cm小纱布4-6块，用碘伏棉球擦拭镜头，保持术野清晰，备1把朗格，分离皮下浅筋膜。备3/8圆5×14缝合针，3/0可吸收线缝合颈白线。
        8、用无菌手套或其指套自制取物袋，将切除的甲状腺放入自制取物袋中，从10mm trocar处取出标本。手术结束时，器械护士与巡回护士共同清点器械及辅料，并及时提醒医生取出放入的小纱布。
        9、随时做好中转开放手术的准备。
        二、经验与教训
        1、15×20cm小纱布一定要提前准备好，随时备用。视手术进行的情况准备多少，一般4-6块即可。小纱布应卷成细长条，以方便放入trocar内，器械护士递小纱布时要直接递到trocar外口处。
        2、操作隧道：我院第一例腹腔镜下甲状腺切除术是用超声刀打开隧道，出血少，但深浅度不好掌握且操作时间长；后改用皮下分离器，操作时间段，但出血较多；现在多采用的是朗格钝性分离加超声刀法，操作时间短、出血少甚至不出血。所以腹腔镜下甲状腺切除术应常规备朗格。术中视病人的具体情况和医生的习惯采用不用的操作方法。
        3、切除甲状腺毕，暂时停止进入二氧化碳，详细检查有无活动出血。因为二氧化碳压力下，可以造成小血管管壁暂时闭合，一旦压力下降后，血管壁张开，会形成迟发出血。所以，停止二氧化碳检查出血点已经成为腹腔镜下甲状腺切除术的常规。手术结束前，护士应提醒医生暂时停止二氧化碳。
        4、备悬吊用的小垫片。我院腹腔镜下甲状腺切除术有两例发生术后患者甲状腺区域皮肤灼红，经硫酸镁湿敷，碘伏擦拭后，术后两天皮肤恢复良好。分析：出现皮肤灼红的两例患者肿物均向皮肤表面突出，给切除甲状腺和分离皮下组织造成操作上的困难和风险。自制小垫片为绝缘的塑料材质，宽小于8-9mm，长2-3cm，中间有两个小孔，使用时将孔内穿针带线，从10mm trocar中送入，将针穿透皮肤，牵拉缝合线做悬吊用，以方便分离，避免副损伤。
        5、选用加长trocar能够有更多地避免副损伤，更有利于医生操作。
        体会
        腹腔镜下甲状腺切除的技术已经日趋成熟，正逐渐被更多的患者所接受。从我院开展的腹腔镜下甲状腺切除手术看，每增加一例手术，都较前一次手术有了新的进展，这就对手术室护士提出了更高的要求。因此我们每一次手术结束都认真总结手术配合中存在的不足，和医生共同探讨，对手术中出现的意外情况进行分析和研究，找出解决问题的方法。并把每次手术配合的经验进行分享。希望通过我们手术室护士的努力，手术更加顺利，流畅，达到手术配合无障碍。
参 考 文 献
[1]王雅琴，王海红 .后腹腔镜下肾上腺手术的配合体会.中国使用护理杂志2009年7月第25卷第7期上旬版.