【摘要】 目的 总结儿童特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary hemosiderosis,iph）的临床表现、实验室检查、影像学、病理学特点，并探讨诊断、治疗方法和预后。方法 本例患者进行实验室、影像学、深部吸痰并行组织病理学检查确诊，糖皮质激素治疗并随访，探讨本例患者并结合国内外相关报道文献进行复习。结果 临床表现主要是反复发作咯血、咳嗽、贫血，部分心慌、胸闷、乏力，肺部体征不明显，影像学改变可见肺部弥漫性毛玻璃样改变，相关免疫学检查（如抗核抗体、抗中性粒细胞包浆抗体）均阴性，血分析呈小细胞低色素性贫血，血清铁降低，胆红素升高，反复深部痰液可找到含铁血黄素巨噬细胞。结论 儿童特发性肺含铁血黄素沉着症临床表现多样，需与缺铁性贫血、支气管肺炎、肺结核相鉴别，容易误诊、漏诊，痰、胃液及支气管肺泡灌洗液活检可提高阳性率，应加强对本病的认知，及早诊断和干预；长时间糖皮质激素治疗后可使病情处于较稳定状态；预后不良。
【关键词】 特发性肺含铁血黄素沉着症；儿童；文献复习
idiopathic pulmonary hemosiderosis:report of one case and literature review
li chun-hua,huang hai-zhong, zou qing-mei.
the third people’s hospital of huizhou city,guangdong 516001,china
【abstract】 objective to summarize the clinical manifestation, laboratory examination, radiological and pathological characteristics of idiopathic pulmonary hemosiderosis in children and discusses the diagnosis, treatment and prognosis. methods the patient for laboratory, imaging, deep sucking phlegm parallel histopathological examination confirmed, corticosteroid and followed-up, discusse the patient and combined domestic and foreign literature review reports. results clinical manifestations of main were recurrent haemoptysis, cough, anemia, partial bosom frowsty, flustered, feeble, no obvious signs in lungs. radiculopathy lung diffuse ground-glass appearance was changed, relevant immunological tests(e.g, antinuclear antibodies, neutrophils patina antibodies)were negative, blood analysis was a hypochromic microcytic anemia, elevated bilirubin, serum iron reduces, deep sputum containing blood can be found macrophages. conclusion children idiopathic pulmonary hemosiderin clinical manifestations of diversity, with iron deficiency anemia, bronchopneumonia, tuberculosis, it is easy to be misdiagnosed, distinguish repeatedly, the diagnosis of gastric juice and bronchoaleolar laage biopsy can improve the rate of disease, should strengthen the cognition, early diagnosis and intervention.long-range cocorticoid therapy can make an illness in a stable state.the poor prognosis.
【key words】 idiopathic pulmonary hemosiderosis; children; literature review
特发性肺含铁血黄素沉着症是一组较少见肺泡毛细血管出血性疾病，常反复发作，并以大量含铁血黄素积累于肺内，最后导致肺间质纤维化，临床表现为反复发作的咯血、缺铁性贫血和肺浸润三联征［1］，多见于儿童。wwW.11665.CoM
1 临床资料
1.1 临床表现及检查
患者女，13岁，因“再发咯血、面黄、气促、乏力4 d” 于2010年1月3日入院。曾于2008年5月始咯血，先后在“老家医院”及本地私人诊所治疗（用药不详）后咯血停止。2009年3月出现面黄、气促、乏力、咯血于当地医院“输血1袋”，“胸片示大片状阴影”未予重视，之后到某省级医院抽血检查（结果不详），大致结论“营养不良所致贫血”。入院查体：重度贫血貌，全身皮肤黏膜无皮下出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及，咽轻度充血，双侧扁桃体不肿大，呼吸稍促，未见“三凹征”，右中肺呼吸音较左侧减弱，未闻及啰音，心率128次/min，未及杂音，腹部软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。(1月4日)肝功能示t-bil 24.1 μmol/l,i-bil 21.6 μmol/l, 血清铁2.7 μmol/l，血分析示wbc 6.3×109/l，rbc 2.26×109/l，hgb 49 g/l,n 0.669，hct 0.171l/l,mcv 75.7fl,mch 21.7pg,mchc 287 g/l,plt 294×109/l，rt 1.5%，大便潜血试验阳性，生化分析，肾功能，铁蛋白，转铁蛋白，地贫筛查、心酶正常肌钙蛋白，心电图、g-6-pd、及大小便分析均正常，胸片示右肺大片阴影。入院诊断：咯血查因。（1月5日）胸部ct示右肺大片状毛玻璃样及斑片样阴影，血冷凝集实验，免疫八项，肝脾b超，coomber试验阴性及血冷凝集实验均正常，痰病理检查（1月10日第2次）痰病理回报：痰涂片：大量含铁血黄素巨噬细胞（如下图），（1月10日）anca抗体阴性。
图1
1.2 治疗及结果 患儿入院后输注浓缩红细胞2 u,确诊后予以甲基强的松龙2 mg/kg静脉滴注3 d，疗效欠佳（并辅以抗感染、口服铁剂治疗），加量至4 mg/kg静脉滴注，共治疗1周后无洛血，复查胸片病灶大部分吸收，逐步减量至1 mg/kg（第3周）后胸片示病灶完全吸收，予以出院，改口服强的松龙1 mg/（kg•d），2010年4月20日复查胸片未见异常，逐步减量至今为0.5 mg/（kg•d），随访至今病情无复发。
2 讨论
iph［2］是一种毛细血管出血性疾病，以大量含铁血黄素病性积累于肺内为特征同时伴有缺铁性贫血的疾病。好发于16岁以下儿童，无明显特别差异改变，容易误诊且误诊时间通常比较长，因此应加强对本病的认识，及早诊断和干预。
该病至今病因不明，有关发病机制目前存在多种理论［3］：①未发现与任何免疫机制相关性;②有抗肺内解剖结构的抗体;③予可溶性免疫复合物有关。多数学者认为，抗原-抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺小血管出血可能是iph最为重要的发病机制［2］，环境也可能成为相关发病因素，有报道吸入植物变应原可能会导致疾病复发［3］。最新研究发现细胞因子和自身免疫性血管炎在iph发病中有一定作用［7］。病理变化可分3期［4］：①急性期：肺部已出现实变，肺泡水肿甚至肺透明膜病变;②慢性期：大量含铁血黄素沉积，肺组织纤维增生，增生的弹力纤维包裹含铁血黄色素，巨噬细胞侵润并啃噬沉积的含铁血黄素形成肉芽肿，肉芽肿脆性高，破裂后导致肺泡基底膜断离和肺毛细血管破裂出血，肺泡壁损伤后又会纤维性修复，由此不断地恶性循环，直至全肺纤维化和肺功能完全丧失，肺纤维化后引起肺血管床压力升高，肺动脉高压导致右心后负荷增加，形成肺心病;③后遗症期：广泛大量肺组织纤维化。
iph临床表现多样，甚至不典型，多表现为长期咳嗽，咯血或痰中带血，面色苍白或皮肤黄染，肺部体征不明显，本例患儿长期反复洛血，并心慌胸闷乏力不适，体检时皮肤黄染。
实验室检查方面，血常规检查为小细胞低色素性贫血，网织红细胞计数增加，血清铁降低， coomber试验及血冷凝集偶可阳性，大便潜血试验多阳性，血胆红素、间接胆红素升高，尤其是年龄小的患儿，anca抗体阴性。痰液或胃液找到含铁血黄素巨噬细胞，肺泡灌洗液检查的敏感度更高，本例病例第2次痰活检查出含铁血黄素巨噬细胞。
本病典型x线片在急性出血期表现为肺透光度减低，呈毛玻璃样变，部分病例呈大片絮状阴影或点片影，严重者可出现肺实变；慢性反复发作期则可表现为肺弥漫性颗粒影或细网状影，典型x线表现对该病诊断有很大价值，但于病程长短是否反复出血及有无合并其他肺部病变相关，因此具有多变性和易变性，有时很难与粟粒状结核等疾病x线改变相鉴别。有报道高分辨ct在显示儿科肺间质性病变的网状阴影、小节节阴影、毛玻璃样阴影、肺气肿和细支气管病变时优于常规ct和x线平片［5］。因此特发性肺含铁血黄素沉着症选择高分辨ct检查，可以在疾病诊断、病情判断和疗效观察等方面为临床提供更多的帮助［8］。
本病较少见，其临床表现的咯血、缺铁性贫血和肺片的广泛急慢性侵润三个特点可先后出现［6］，其严重程度亦可不一致，故易误诊、漏诊。其诊断依据包括［7］：①反复发作呼吸道症状如咳嗽、气促；②不明原因间歇性咯血或痰中带血；③小细胞低色素性贫血；④胸部x线片示广泛病变；⑤发作期痰液或胃液中找到大量含铁血黄素巨噬细胞;⑥除外继发性iph。具备前4项基本可诊断。该病需与肺结核、嗜酸性肉芽肿相鉴别。据统计［8］，本病误诊为缺铁性贫血、支气管肺炎合并缺铁性贫血、间质性肺炎、粟粒性肺结核、溶血性贫血、上消化道出血、亚克什综合征。误诊的原因有：①血液系统症状表现明显：以皮肤苍白、乏力就诊，血常规可呈小细胞低色素性贫血，血清铁低，补铁或输血治疗后病情能缓解;②呼吸系统症状往往不典型，部分患儿病程中始终无咳嗽，年龄小患儿少见咯血;③部分患儿表现为反复发作咳嗽，贫血不明确，抗感染治疗有效;④胸片改变多样化;⑤常被一次或数次阴性结果所蒙蔽。
iph主要治疗措施是使用糖皮质激素，其机制可能与增加细胞膜稳定性及减少毛细血管渗出、抑制免疫反应有关［9］。对于处于急性肺出血期，激素用量要足，疗程要长，以控制肺出血的反复发作，保护肺部功能［10］。贫血严重者可以采用大剂量激素静脉冲击治疗，缓解后逐步减量。中度以上贫血的患儿应予以输血治疗，同时辅以铁剂治疗。本例患儿以此方法治疗取得很好的治疗效果。有研究表明［11］：局部吸入激素疗法可获得较好临床疗效，反复或慢性发作患者可加用甲磺酸去铁胺。对糖皮质激素无效的患者可使用免疫抑制剂［7］，晚期患者可进行肺移植［11］，如果肺移植后iph复发，可再次试用药物治疗［13］。
本病预后不良，因肺部不可逆性纤维化和肺功能递减，终末期可因呼吸衰竭而死亡，多在5年内死亡，但现有资料表明，近年的生存率有所提升［14,15］。病程的起始症状以及贫血的程度不影响患者的预后。激素和免疫抑制剂可改善某些患者的长期预后［10，12］。有报道anca阳性可作为预后不良的标志［16］。本例患儿为阴性，目前存活，病情无反复，其临床意义有待继续观察。
参考文献
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