作者：徐世芬 庄礼兴 贾超 ,许德敬 ,潘超安
【摘要】 【目的】观察靳三针疗法配合功能训练治疗脑卒中后肩手综合征的疗效。【方法】将82例脑卒中后肩手综合征的患者随机分为治疗组42例和对照组40例。治疗组采用靳三针针刺治疗方法结合功能训练，对照组单纯采用功能训练。分别于治疗前后采用疼痛视觉模拟评分法(vas)对疼痛进行评定，采用简式 fuglmeyer法进行上肢功能评分,并用测角器测量肩关节主动外展和被动上举的无疼痛范围。【结果】两组治疗后与治疗前比较,均能不同程度地缓解疼痛,改善上肢运动功能和扩大肩关节活动范围(p<005或p<001),且治疗组的改善作用优于对照组(p<005或p<001)。【结论】靳三针疗法结合功能训练可提高脑卒中后肩手综合征的治疗效果。
【关键词】 脑缺血/并发症;肩手综合征/针灸疗法;靳三针
肩手综合征(shoulderhand syndrom,shs),又称为反射性交感神经营养不良综合征。常继发于脑血管病之后,是偏瘫患者常见的并发症之一,发病率为125%～70%。由于中风后上肢屈肌痉挛模式占优势,肩胛骨下沉、后缩,肩关节内旋,故肩关节上举、外展均受限且疼痛,而疼痛及恐惧心理又增加屈肌张力,使患肢陷入“疼痛—痉挛—疼痛”的恶性循环中,严重影响了中风患者的功能康复和生活质量。WwW.11665.COM2007年以来,我们采用靳三针针刺疗法和功能训练相结合治疗该病,并与单纯功能训练治疗做对比观察,现将结果报道如下。
1资料与方法
11一般资料本研究患者来源于2007年1月～2008年12月广州中医药大学第一附属医院和上海中医药大学附属上海市中医医院针灸科、神经内科的住院、门诊病人共82例,病人签署知情同意书并同意参加本研究后,根据纳入和排除标准,按照随机分配方案将患者纳入2组进行治疗。患者一般资料见表1。两组患者的性别、年龄、病程等资料比较,差异均无显著性意义(p>005),具有可比性。
表1两组患者一般资料比较
table 1comparison of general data in both groups
组别n性别(n/例)年龄(n/岁)病程(t/d)男女最大最小平均(x±s)最短最长平均(x±s)治疗组42222078416436±63212563345±623对照组40211978406273±72615542714±753统计值χ2=0000t=0431t=057
12纳入及排除标准
121纳入标准西医诊断符合 1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》[1]中缺血性脑血管病的诊断标准,中医诊断符合国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病诊断和疗效评定标准》 [2]，并经颅脑 ct 或 mri确诊的初发缺血性脑卒中患者。肩手综合征诊断标准参照中国康复研究中心制定的肩手综合征诊断要点[3]：脑卒中患者有单侧肩手痛,皮肤潮红、皮温上升;手指屈曲受限,局部无外伤、感染的证据,也无周围血管病的证据;患病病程<2个月;生命体征稳定,神志清楚,配合查体;年龄介于40～80岁之间。
2010年第27卷广州中医药大学学报徐世芬，等.靳三针疗法配合功能训练治疗中风偏瘫后肩手综合征的临床观察第1期122排除标准短暂性脑缺血发作,可逆性神经功能缺损;经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、心脏病、代谢障碍等疾病引起者;出现性脑血管病患者;妊娠或哺乳期妇女;既往有痴呆病史者;原先有脑血管疾病且留下功能障碍者;合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者;文盲及严重视力与听力障碍者;各种肌病和关节病。
13治疗方法
131基础治疗两组均进行神经内科的基础治疗,包括控制血压(采取个体化治疗,使血压稳定在135/85 mmhg以下或正常范围内),控制血糖(选用适当降糖药,将血糖控制在正常范围内),调节血脂(根据胆固醇、甘油三酯情况适当运用降脂药),防止血小板聚集(拜阿司匹林01 g/d),神经营养药(胞二磷胆碱02 g/次, 3次/d),对症治疗并防治并发症,辅以必要的营养支持。
132治疗组采用靳三针针刺及康复功能训练。针刺取穴：偏瘫侧肩三针[肩ⅰ针(正对肩峰下凹陷处)、肩ⅱ针(肩ⅰ针前2寸凹陷处)、肩ⅲ针(肩ⅰ针后2寸凹陷处)]及上肢挛三针(极泉、尺泽、内关)。针灸针具：华佗牌03 mm×25～50 mm不锈钢一次性针灸针(苏州华佗医疗仪器厂生产)。刺法：肩三针向远端斜刺30～35 mm;极泉进针时避开动脉直刺30～35 mm,以上肢抽动为度;尺泽、内关直刺15～20 mm,以手指末端抽动或麻木感为度。得气后留针30 min,每天治疗1次,每周治疗6次,共治疗5周,合计30次。
康复功能训练：(1)肩、肘、腕及手指的关节被动活动,诱发上肢肌肉活动,维持肌肉长度,防止挛缩，同时借助器械进行作业训练。 (2)保持正确的体位,仰卧位时,患者肩胛骨下垫枕,使其处于前伸位,腕关节背屈,手指伸直并外展;健侧卧位,患侧上肢下垫枕,使其保持前伸位,掌心向健侧和肩胛骨前伸位;患侧卧位,患者上肢伸直,肩胛骨前伸并掌心向健侧,各种体位摆放均应避免腕屈曲[4]。每天指导患者功能训练2次(每次 30 min),卧位时嘱患侧上肢远端高于心脏位置。每周6次,共治疗5周,合计30次。
133对照组单纯采用康复功能训练,方法和治疗时间同治疗组。
14观察项目
141安全性观测(1)一般检查项目：体温、血压、脉搏、呼吸。(2)血常规、尿常规、粪常规。(3)血脂、血糖、肝肾功能。(4)心电图。以上检查于治疗前和治疗后各检测1次。
142疗效性检测(1)肩关节疼痛程度：采用视觉模拟评分(vas)法[5],对每例患者在入选时、治疗结束时分别进行评价。以 0～10 分记：0 表示无痛;10 表示剧痛;1～9 表示疼痛由轻到重的程度。(2)肩关节活动度测量：采用测角器于治疗前后测量肩关节主动外展以及被动外展臂上举角度(无痛范围内的被动活动度)。(3)偏瘫侧上肢运动功能评分：采用简式 fuglmeyer法[6]于治疗前后对上肢运动功能进行评定,上肢运动功能总积分66分。
15统计学方法采用spss 110软件包进行数据的统计分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,等级资料组间比较采用wilcoxon秩和检验。
2治疗结果
21两组治疗前后vas评分比较见表 2。治疗前两组患者vas评分比较,差异无显著性意义(p>005)。治疗后两组患者的vas评分均明显低于治疗前(与治疗前比较,p<001),而治疗后组间比较, 差异有显著性意义(p<001),提示治疗组vas评分明显低于对照组。表2两组治疗前后vas评分比较
22两组治疗前后肩关节活动度比较见表 3。治疗前两组患者肩关节外展及上举的关节活动度比较,差异均无显著性意义( p>005)。治疗后两组患者肩关节外展及上举的关节活动度均明显大于治疗前(与治疗前比较, p<001)，而且治疗组肩关节外展及上举的关节活动度均明显大于对照组,两组比较差异有显著性意义( p<005或 p<001)。表3两组肩关节外展和上举活动度比较与对照组治疗后比较
23两组治疗前后简化fuglmeyer上肢运动功能评分比较见表 4。治疗前两组患者患侧上肢简化fuglmeyer运动功能评分比较,差异无显著性意义(p>005)。治疗后两组患者运动功能评分均明显大于治疗前(与治疗前比较,p<001),而且治疗组的运动功能评分明显高于对照组,两组比较差异有显著性意义(p<005)。表4两组治疗前后简化
24安全性评价经过安全性评测,本研究在实施过程中未出现1例不良反应。
4讨论
shs的致病机理尚未完全清楚,其发病机制可能是脑血管病急性发作影响血管运动中枢,直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应,产生局部组织营养障碍,出现肩胛周围和手腕部水肿、疼痛,而疼痛刺激又进一步由神经末梢传至脊髓,引起脊髓中间神经的异常兴奋性刺激,造成血管运动性异常的恶性循环,以及淋巴、血液流动障碍所致[7]。康复功能训练能够通过被动活动关节,减轻肌痉挛,牵伸挛缩组织,防止肌肉萎缩,增加被动活动范围,刺激对侧脑皮质功能代偿,从而改善肩手综合征症状[8]。
本研究在康复功能训练的基础上配合靳三针针刺治疗。靳三针疗法是靳瑞教授在传统针灸学继承的基础上借鉴和吸收现代医学的内容,使传统针灸配方更趋于合理化、科学化和现代化。其组方以三个穴名或二个穴名三个穴为一组穴,突破了传统的单、双配对的形式,也避免了常规多穴布针如集的沿习,根据针灸处方一穴为主、二穴为次的特点,取三穴而达到力专效宏的目的。本研究取穴为肩三针和上肢挛三针。肩三针属于局部取穴,根据“以痛为腧”的理论依据,三针配合有效地缓解肩部疼痛,促进肩关节周围的血液循环,改善关节活动范围。上肢挛三针针对患者的上肢功能障碍,患者多表现为阴经拒急,阳经所过之处相对迟缓,故取阴经穴,以厥阴太阴穴为主，如极泉、尺泽、内关等。进针方面强调针感和得气。《针经》曰“刺之要,气至而有效”、“用针之类,在于调气”;《标幽赋》曰“气速至而效速,气迟至而不治”,都说明了针刺必须要得气,得气与否直接影响治疗的效果。因此，本研究中强调进针的方向和角度,均是得气的必要条件。本研究结果表明,无论是靳三针配合康复功能训练的治疗组，还是单纯采用康复功能训练的对照组，均能减轻患者疼痛、扩大肩关节外展和上举的活动范围,并能明显提高上肢简化 fuglmeyer运动功能评分,但治疗组治疗后各项指标的改善均优于对照组(p<005或p<001),而且本研究在实施过程中未出现不良反应,说明靳三针针刺疗法对于肩手综合征具有明显的通经活络、舒筋利节等治疗作用,该方法操作简便,安全有效,对提高中风患者的生活质量有重要意义。
【参考文献】
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