摘要 目的:比较和评价医院管理中实行成本核算方法的优劣，分析成本核算的发展趋势，讨论全成本核算方法在医院的应用。方法:采用文献查阅并结合我院近两年推行成本核算的方法探索研究。结果:资源利用率提高、运行成本下降；工作效率提高、医疗费用下降；经营理念创新、医院服务与管理流程开始变革；体现按劳分配、效率优先、兼顾公平的分配原则；加强了后勤和科研行政部门的制约和监督、促进了医院的改革深入发展。结论:成本预测、成本控制和成本评价是成本管理的发展趋势，搞好成本核算，是提升医院竞争能力，适应医疗改革的必由之路。
关键词 医院 全成本核算 竞争
key words hospital total cost accounting method competition
面对新世纪席卷全球的卫生体制改革和日益激烈的医疗竞争市场，医院能否运用科学的管理，提高医院的生命力和竞争力，已成为医院在市场竞争中成败的关键。要想立于不败之地，医院只有在强化服务的同时充分利用包括成本核算在内的经济管理手段，以提高经济效益，提升核心竞争力，在医院内部推行全成本核算，努力降低医疗成本。wWw.11665.com为此，建立科学、规范的经济核算体系和经济管理体系已成为医院深化改革的当务之急。在新的历史时期，在卫生事业改革的大潮中，医院面临着优胜劣汰的严峻考验，医院的建设与发展、医院的社会化、医院体制、产权制度、经营机制、管理模式等多方面的深化改革，如何保持医院可持续发展已是摆在我们面前亟待解决的重大课题，核算工作的深度和层次将直接影响医院成本管理的成效，收入利润的实现在很大程度上取决于成本支出，这就需要我们在堵漏保收的同时，降低现行成本，要达到这一目标，只有实施成本核算。我院近两年通过推行成本核算，经过探索、运行和深化，成本核算已成为医院持续、健康、协调发展的重要内容，只有通过加强内涵建设和不断提高技术水平，建立合理使用医疗资源的制约制度，降低医疗成本，使患者得到更优质、方便、价廉和全方位的服务，才有可能求得生存和发展，才能在未来竞争中领先。我们面临着来自多方面的挑战，更面临着新的机遇。医院怎样从粗放型经营管理走向集约型管理？怎样从注重外延的扩张转向注重内涵的建设上去？如何衡量投入与产出的效益性及如何提高自身服务的竞争能力？本文就有关上述问题，通过对当地医院走访调研，结合我院近两年推行成本管理以来的管理成效，并查阅了有关医院管理相关文献，以成本核算为主题进行了综合的论述。
一、方法
自2002年3月开始，医院全成本核算的指导意见出台。2004年上半年成本核算前期准备工作开始，为我院医改工作打下良好的基础。2004年下半年逐步在全院各科室实施成本核算。
（一）核算单位。全院所有科室（包括临床、医技、门诊、地段、行政、后勤、多经）全部纳入成本核算范围。
（二）核算细则
1、收入的确定。在收入方面，分为直接收入和间接收入，直接收入是由本科室组织、独立完成的项目，相对不需要其他科室提供协助所取得的收入。间接收入是由本科室与其他科室合作方能取得的收入。
2、支出的确定。科室为了完成各项诊疗服务项目所消耗的各项费用全部记入科室，不能直接进入科室的费用，以摊销的形式记入科室的费用中。
3、结余的确定。与收入合理挂钩。
收入-支出=结余
结余×分配系数=奖金
奖金×综合目标考核得分=科室实际奖金
4、核算的内容
服务效率指标——如实际占用床位数、出院人数等
服务质量指标——如医疗质量、护理质量等
经济效率指标——如医院资本运营、成本质量等
满意度指标——如病人满意度、科室间满意度等
（三）提成比例。临床科室为同一提成比例，医技科室分类制定提成比例。另外，对于目前不太景气的特殊科室，在固定成本方面医院给予一定时期的优惠政策。
二级分配：科室对下级进行二级核算和分配，科室所得劳务费是科室综合管理的奖金。劳务费要体现科室的全面工作，要将医疗质量、工作效率和满意度等量化指标与效益分配有机结合。科室二级分配既要体现效率原则，也要体现出公平原则。医院和各科室都是一个统一的整体，劳务费的分配要统筹兼顾，对于工作正常开展或者工作很辛苦，但收入少甚至是负数的科室，要有一定的补贴，以保证基本的劳务费。
二、结果
（一）成本核算是医院管理的核心之一。我院目前处在成本核算的探索、运行和深化阶段，为了保证我院成本核算工作的不断深入，要求相关科室做好以下工作：①认真执行医院全成本核算和管理的实施办法，激发员工创新思维，完善核算管理实施办法。②确定全成本核算的原则，降低运行成本。③确定成本归集的各个成本中心（即：各个结算科室或班组），建立成本核算员制度。④建立健全业绩考核和奖惩制度，有效提升员工的素质和医院的整体质量。⑤加强行政科室的成本管理。⑥定期进行成本效益分析，监控医院目标实际过程中存在的问题，及时调整，确保医院总目标的实现。医疗服务成本可以按照不同目的和用途进行分类，见表1。
表1 医疗服务成本的类型
目的/用途 类型 说 明
按成本和服务量关系 固定成本变动成本混合成本
通过对三种成本的分析，降低成本的主要手段应是降低固定成本，减少变动成本，增加服务
按成本的计入方法 直接成本间接成本 主要问题是间接成本的合理分摊
按成本的可控性 可控成本不可控成本 一般情况下，变动成本属于可控成本；
固定成本和间接成本属于不可控成本
按成本的计入范围 完全成本不完全成本 目前国内医院开展的不是真正意义的全成本核算
按经营层次 医院总成本科室成本项目成本病种成本 目前国内医院基本上是实行按项目收费，随着医保制度的逐步实施，开展医疗项目和病种成本管理具有越来越重要的意义。
按成本的存在形式 实际成本标准成本 在实际工作中，两种成本会存在差异。为了消除这种偏差，要对产生的成本差异进行分析，找出原因和对策，以便采取措施加以纠正和提高；然而，由于难度大，标准成本国内研究较少。
按成本的贡献 机会成本边际成本社会成本 这三种成本的研究国内报道极少，但对医院管理非常有用。
（二）成本核算实践与效益的具体体现。通过对当地医院走访调研，结合我院近两年推行成本管理以来的管理成效，并查阅了有关医院管理相关文献，具体主要体现以下六个方面：
1、实施资本运营管理，建立医院财产物资规范化管理体系，资源利用率提高，运行成本降低。在实行了成本核算后，科室人员严格按需设岗、按岗定编，主动出让富余的业务用房，对医疗设备的购置其技术发展前景、需求及作用、经济分析进行可行性论证，避免了不讲成本效益盲目追求“高精尖”的倾向、促进了医疗单位由外延式发展转变到内涵式发展道路上来（见附图）。
医院配置资源（设备、药品、房屋及人员配置） 成本核算 科室需要的资源（设备、药品、房屋及人员的获得）
无偿占有
外延发展为主（盲目投入、粗放经营）
附图 外延式发展与内涵式发展
2、工作效率显著提高，患者的医疗费用呈下降趋势。在医疗市场竞争日趋激烈的今天，通过技术进步和技术创新提高治愈率，缩短病人住院天数，加快病床周转，提高科技含量和劳动生产力，实现病人和医院双赢。医院的门诊量没有下降，病床利用率最高达到104%，出院人数以及业务总收入呈逐年上升趋势，平均住院日呈逐年下降趋势，成本核算达到了开源节流。
3、医院管理职能进一步拓展，经营理念不断创新。医院生存的价值取向，是为患者服务，注重医疗服务的投入产出效益，追求社会效益和经济效益的最大化，在内涵上不断深化，向更高、更广的层次上发展。医院改革前与改革后的服务与管理流程发生变革，再造流程拉开序幕。主动适应群众医疗需求，让服务模式由单纯治病向“生理、心理、社会”综合服务于人的观念转变,主动和就医人员沟通,一方面通过举办各种义诊等公益活动、媒体宣传把医院已有的和新增的服务项目信息向患者群体进行传播，另一方面从医疗消费者那里更有效、更准确地获得有关目标市场需求和有关竟争者的信息，实现共赢。
4、体现按劳分配、效率优先、兼顾公平的分配原则。把个人报酬与技术、服务质量、服务态度和工作质量大小等紧密挂起钩来，严格考评，做到一流人才一流服务一流业绩一流报酬。使管理要素、技术要素、责任要素纳入分配考核体系，充分调动了各级各类人员的积极性，获得良好的社会效益和经济效益。
5、加强了后勤和科研行政部门的制约和监督。大力推行后勤服务社会化，减轻医院负担，指定合理的消耗定额，克服大锅饭。现在后勤人员改变了工作拖沓作风，主动下科室要求服务，临床需要修理水电气等，按照规定和后勤部门斤斤计较，同时对行政管理人员提出了更严格的要求。
6、促进了医院的改革深入发展。实行成本核算后，也带动了其他改革，如人事制度，实行竞争上岗、全员聘任、形成优胜劣汰的用人制度，人力资源规划、招聘、绩效管理，后勤的改革，科研的改革等，有利于医院的稳定和谐，有利于医院的整体利益，有利于医院的长远发展。
三、讨论
（一）增强成本意识，加强成本管理。实行成本核算，其目的是通过对医院和医疗服务成本的核算与管理，更新医院经济管理的观念，提高医院全体员工的成本意识，减少浪费，从而提高医院的社会效益和经济效益，增强医院在市场经济下的竞争能力。在全院普及成本核算的知识，树立成本效益的理念，增强成本意识，向成本要效益，建立以成本核算为前提，让技术、风险、效益、劳动强度、管理等要素共同参与分配。要达到这一目标，必须实施成本核算，降低成本消耗，树立以最小的投入获得最优的服务和最大效益的意识。要合理组织收入，严格控制支出，降低各项费用，重视医院整体运营状况和综合效益的分析，同时要把降低成本和提高技术水平与服务质量结合起来，创造最佳效益以促进医院的可持续健康发展。
（二）降低医疗消耗，探索分配新框架。加大目前分配方案实施的透明度，让分配条款真正落实下去，让统计数据准确无误，才能把握好调整的力度。我们要努力探索适合我院院情的分配新框架，鼓励科室进行这方面的试点，组织有关人员外出参观学习，在实践中完善分配新方案。在具体的经营核算中，一定要明确科室的收入和支出范围，按期做好成本核算，在成本核算时，要划清应计入成本和不应计入成本的界限，划清成本计算期的界限，划清各个成本计算对象的费用界限。应计入医疗项目成本的费用是指医疗业务活动中所发生的费用，以及为医疗业务服务所发生的费用和为组织、管理全院医疗业务所发生的各项费用。不应记入医疗项目成本的费用包括固定资产更新改造、大修理以及各种专用基金、专项拨款所支付的各项费用等。只有严格按照费用分类进行核算，并做好环节成本的控制，为科室制定合理的消耗定额，才能降低医疗成本。
（三）加强院科两极核算体系，健全激励机制。医院是由院科两级管理组织构成的，加强院科两极核算，健全激励机制，是医院实现可持续发展的不竭源泉。加强院科两极管理，包括医疗管理、行政管理、质量管理和经济管理以及医德医风建设等各个方面，实现院科两极管理，就是在医院的统一指挥下，给予科室一定的经营管理自由权，使科室主任合理组织各项收入，对科室的各项费用支出及消耗精打细算，合理使用人、财、物，充分利用有限的卫生资源，达到厉行节约、增强经营意识，做到人人理财、个个当家，增强整个科室人员的主人翁意识，提高科室的资源利用效率。同时要健全激励机制，在分配框架中，注重医院对科室核算中的公平、公开、公正性。既要努力推动在一次性分配和月度考核分配中拉开档次，也要注意科内分配中打破大锅饭的力度。鼓励技术、责任、工作量和风险在分配中的参与度。通过制定完善的院科两极分配方案，把科室人员的各种待遇与科室的经营效益挂起钩来，充分调动起科室的积极性，从而实现控制支出，节能降耗的目的。
（四）实现医院全成本核算，走内涵发展之路任重而道远。成本核算是任何机构都必须实行的一项基本战略，但实际上许多单位却流于形式，造成一些单位乐于走外延式发展道路。成本核算的方法和标准应该统一，但奖金提成的比例应考虑专业的特点和差异。应具体问题具体分析，循序渐进，平稳过渡，既要考虑成本效益指标，又要结合综合指标如：医疗质量、护理质量、收治病人数、手术台次以及劳动纪律、病人评价等因素，以充分调动其全院职工的积极性和创造性。如何实现粗放经验型向质量效益的转变仍是医院管理者探索的课题。因此，加强成本核算，走内涵发展之路任重而道远。
四、结论
成本预测、成本控制和成本评价是成本管理的发展趋势，搞好成本核算工作，是市场经济条件下医院管理的核心和关键，只有从成本核算的基础性工作做起，以点带面提高成本管理水平，加强医院内部管理，医院对医疗服务过程中人力、财力和物力进行控制，合理配置有限卫生资源，坚持经济效益和社会效益的统一，才能增强医院自身的竞争力，实现医院的快速发展。
参考文献
1.耿韬,吕军．医院医疗服务成本管理研究．中国医院管理,2001;22(10)：23~24
2.陈安民.同济医院全成本核算的理论与实践．健康专题.2000年中国医院院长高级论坛专题
3.曹荣桂.加快企业医院改革 促进医疗事业发展．中国医院,2003;7(1)：5~6
4.腾长青．新形式下医院改革与发展的探讨．中国医院管理,2002;22(5)：10~11
5.张建，吴宇彤．对入世后医院管理的再认识．中华医院管理杂志,2002;18(10)：590~592
6.王丽梅，王金珠，等.浅谈医院成本核算管理与核算［j］.中国医院管理，2003;（8）：44
7.陈方源.以全成本管理为纽带 提升医院经营管理效益.中国医院,2004;(12)：44~45
