麻醉术中知晓可能会导致手术后患者不良的心理症状。有术中知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，往往在术后可能会发展成为创伤后应激障碍。本文就以上问题进行了分析，认为外科护士应该评估所有患者在麻醉术中知晓的程度及其影响，认识创伤后应激障碍的诊断标准，从而为患者提供及时、有效的心理辅导和转介咨询。
[关键词] 心理护理；麻醉后护理；创伤后应激障碍；并发症
[中图分类号] r47 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0161-02
手术可能会引起一系列复杂的心理症状，其中可能包含对既往所受创伤的不良适应，导致焦虑程度升高，内心的无助感和不理性自卫行为的爆发等。术中知晓目前在手术患者中受到越来越多关注，虽然不常见，但往往会导致不同程度的心理后遗症：从无助感、严重的焦虑，到持续的慢性恐惧[1]。向患者进行术后焦虑症状的术前告知、术后管理和处理，是外科围术期护理中必不可少的组成部分。然而，始料不及的患者术中知晓是一种极具颠覆性和破坏性的医疗事件，甚至能引起患者与手术室医护人员间的医疗纠纷。因此，医护人员需具备创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder，ptsd）的相关知识，因为它往往需要咨询及转介到精神科医生或心理健康专业人士作进一步的评估和治疗。本文除了提供有关ptsd具体的诊断标准，识别术中知晓所致的ptsd之外，还提供适当的护理干预措施建议，让广大医护人员在工作中更好地处理该疾病。
1 麻醉术中知晓所致的ptsd
在正常情况下，接受全身麻醉的患者的理想状态应包括以下两点：无意识、无知晓、无术后回忆；抗伤害反应抑制适度。wWW.11665.coM由此可见，主观舒适是对麻醉的更高要求及挑战。而麻醉术中知晓恰恰是对这一理念和目标的巨大阻碍。麻醉术中知晓是指全身麻醉后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中患者意识存在的标志，是一项非常严重的全身麻醉并发症[2]。近年来随着科学的进步，在麻醉过程中判断患者脑活动及其意识、记忆有了一定的方法和措施，但仍不能完全避免术中知晓发生[3]，而且近些年关于这方面的报道有增无减。由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对患者可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，如患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭诉痛、连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧等[4]。有知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为ptsd。
ptsd是一种由非同寻常的威胁或灾难性事件所引发的强烈的恐惧感、无助或厌恶等严重的心理反应，至少会持续一个月，其特征为创伤或灾难性事件后长期存在的焦虑反应，主要症状为持续的警觉性增高症状群、反复发生的闯入性再体验症状群、反应性麻木症状[5]。患者经过各种生活经历形成的心理“历史”，可能会导致手术后ptsd发生的概率增加，例如承受军事战斗、猛烈的人身攻击、车祸、儿童性侵犯、酷刑或自然灾害等各种创伤。情绪上的刺激往往引起创伤事件的情景再现。ptsd的主要症状可分为三组：第一组为反复体验创伤性事件，如侵入性的回忆和反复出现的噩梦；第二组为保护性的反应，如回避与创伤相关的刺激和情感麻木；第三组为高度警觉的症状，如惊跳反应和过度警觉[6]。以上三种症状持续超过1个月以上，而且带来了明显的痛苦，或者造成个体其他重要方面的功能受损，可被视为满足ptsd诊断标准。
2 临床护理干预
临床护理干预措施是有组织的、具体的护理实践，提供患者以支持、安慰、安全感和舒适感，从而减少其心理焦虑、压力和无助感。外科病房及手术室护士必须及时意识到患者所处的危险状态和潜在的强烈焦虑。早期的心理干预包括：准确的风险评估、有效的沟通、异常心理及躯体症状管理、有助术后复苏的良好环境的建立等。springer指南（2006年）建议护士在术后评估所有患者的术中知晓程度，方法包括询问患者麻醉前最后的记忆和复苏时最早的记忆。此外，美国医疗机构评鉴联合会指南（2004年）中还提及对患者术前访视，提供心里支持和转介咨询，并通知患者的外科主管医生、主管护士和麻醉师。
具体的护理措施包括提供一个不具威胁性的环境、情感讨论以及向患者教授相关应对策
略等[7]，归纳起来有以下几点：（1）以积极和接受的态度对患者的感受表示同情。（2）与患者讨论关于恐惧或人格改变的看法。（3）鼓励患者多接触社会，多跟别人交流。（4）将患者作为一个具有生理、心理和社会属性的完整个体看待。（5）帮助患者应对各种临时变故，如亲人丧失、工作能力丧失等。（6）向患者表现出积极的，客观的态度。（7）给患者提供与其一致的情感支持和不具威胁性信号。（8）鼓励患者参与自我护理。（9）让患者认识到对自身的不确定感会使人衰弱。（10）非语言行为往往比话语传达更重要的讯息，比如注意交流时的表情、语气等。患者本人的健康情况、发育水平、应对方式和个人经验，将决定患者术中知晓后长期的功能恢复结果。对患者个人而言，影响其心理预后的因素包括人际交往能力、各种因素（包括不适、疼痛、对治疗结果的不确定性、日常生活模式改变、麻醉时身体失去控制等）产生的恐惧感、既往的医疗经验或住院经历等。家庭成员中一些不愉快的医疗保健经验可能使部分患者罹患ptsd的风险更大。
仔细询问和心理评估可以早期透露出哪些患者在手术后出现心理问题的风险更大。外科及手术室护理人员可以协助患者运用以往有效的应对策略，以适应术前的紧张。ptsd患者常用的心理防御机制包括拒绝、压抑、合理化、认同、升华和投影。为了更好地应对ptsd，具体方法包括适当运动、按情绪进食、增加或减少睡眠、了解相关医疗信息、服用药物（包括适量的酒精或尼古丁）、写日记、放松练习、阅读书籍或杂志、祈祷、社会支持和情感讨论等。有文献表明，每周步行20 min 3次、瑜伽、舒缓的音乐和渐进性放松训练，能增加应对紧张的效果。这些策略能有效帮助患者有意识地控制和减少自己的情绪反应性[7]。因此，医院努力创造适宜的条件，让处于危险边缘的患者可以方便地与接受过相关心理辅导训练的医护人员交流，获得个性化的安慰话语和心理支持，应该成为外科患者围术期护理内容的一部分[8]。，在手术室区域工作的护士谈话时必须持谨慎态度。因为正在接收全身麻醉或者麻醉复苏中的患者，可能会受到来自躯体束缚（术中肢体固定）、感官超载或剥夺、麻醉药物作用等诸多影响，患者有时能够听到是医护人员的对话，但却无法弄清楚或解释所听到事情。外观上的变化、对手术结果的不确定、由于水肿所致的肢体感觉或功能减退等因素，会令许多手术患者在术后初期有一过性的心理障碍[9]。
3 小结
目前，国内手术患者围术期护理的重点往往集中在术中患者生命安全和术后生理功能的恢复，不少护士对于术中知晓的认识和了解较少，对术中知晓引起的种种心理和精神创伤未能引起足够的重视[10]。让手术患者感觉到来自护士的关注和关怀，能使他们更好地面对疾病恢复阶段的压力，从而减少模糊的投诉、失望的感觉、愤怒和敌意，提高对手术效果的满意度[11]。有文献指出，部分手术患者可能会刻意掩盖或掩饰他们的焦虑，取而代之为躯体上的各种不适主诉[12]。此外，应激障碍的患者还往往有逃避行为，麻醉醒觉往往会导致不满[13]。通过鼓励患者进行足够的休息和睡眠、以轻松聊天的方式谈论麻醉醒觉、运用各种应对策略和逐渐恢复日常活动等方法，外科护士刻意有效减少麻醉醒觉对患者造成的影响。对于被诊断为慢性的、复杂的麻醉醒觉所致的ptsd患者，外科护士在运用自己的专业知识帮助患者之际，还应该请精神科医生或心理健康专家的进行评估和治疗。就目前国内外有关麻醉术中知晓所致的ptsd的护理情况来看，尚存在许多需要进一步改进和深入之处，为今后尽可能避免这种医源性心理精神创伤，为全国临床护理工作的提高提供必要的理论支持。
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