总结卫爱武教授治疗崩漏的经验。卫师在控制崩漏患者出血时抓住主要病机，化瘀同时兼顾补虚、清热，据症灵活选用止血药及活血药。调周顺应月经周期、阴阳、气血变化，同时兼顾补肾、调肝、理脾三法则，以平为期，通过临床验证效如桴鼓。
【关键词】 崩漏； 卫爱武； 止血； 调整周期
崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，崩指经血非时暴下不止，漏指经血淋漓不尽[1]。崩漏既是妇科临床常见病、多发病，又属疑难危急重症。该病病因多端，病机错综复杂，病情反复发作，临床治疗棘手。明·徐春甫《古今医统大全》曰“妇女崩漏，最为大病”[2]。导师卫爱武教授从事临床及教学二十余年，学验俱丰，在崩漏治疗中灵活运用中医理论指导临床，不拘于一法一方，具有自己的独到之处。笔者有幸随师学习，受益匪浅，现兹将其治疗崩漏的经验介绍如下。
1 活血化瘀，通因通用以止血
崩漏是出血性疾病，出血为离经之血，离经之血即为瘀。且崩漏出血日久，必兼有瘀滞。临床发现不论何种原因而致的崩漏患者，都有不同程度的瘀血症状存在，如经血紫暗有块，经期前一两日经血淋漓不畅，小腹疼痛拒按，血畅则舒。因此卫师认为“瘀血滞于胞宫”是本病的主要病理变化，恶血不去，新血不得归经而致经血非时而下。正如隋·巢元方所云：“内有瘀血，故时崩时止”[3]。唐容川·《血证论》亦云：“吐衄便漏其血无不离经，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”[4]。《内经》云“急者治其标”，崩漏以失血为主，法当止血。在崩漏患者止血治疗中，应活血化瘀，祛除病因，以通治通，瘀血去则血自止。www.11665.CoM因而治疗时采用活血化瘀之通因通用法，组方多以药性平和之活血药加行血止血之类炭药及收敛固涩药，止血与化瘀并举。化瘀多用赤芍、丹参、当归、茜草、桃仁等；止血多用炭类药如蒲黄炭、大黄炭、五灵脂炭、牡丹皮炭、茜草炭等。收敛药多选用介类、胶类、酸敛之品，如龙骨、牡蛎、海螵蛸、五味子、山茱萸、鹿角胶、阿胶等。活血中有止血，止血之中有化瘀，最终达到祛陈致新，以通为塞之止血之效。
2 温清并举，补泻兼施以止血
卫师认为瘀血既是崩漏的病理产物又可为致病因素。瘀血不去，壅塞经络，阻滞气机，或瘀而致虚，或因瘀化热，易产生多种变证。且随着病程的发展，热和虚可又复成病因加重瘀血程度，致使崩漏反复难已。因此因虚者宜采用“欲攻于补”之法。若单用化瘀之剂，易产生唐容川告诫的“将经中已动之血，尽被消逐，则血欲枯而病欲甚”之弊[5]。临床脾肾亏虚多见，治以补肾健脾止血。用药可选用炒白术、党参、杜仲、桑寄生、菟丝子、黄芪炭、棕榈炭、苎麻炭等。如兼见阳虚肢冷等症，可酌加乌药、吴茱萸、炮姜炭、艾叶炭等温阳止血；若有中气下陷，清阳不举症候，可选用柴胡、升麻炭之类。血热崩漏者有实热及虚热之分，治需清热塞流。实热者可用黄芩炭、焦栀子、大黄炭、小蓟、大蓟、仙鹤草等；虚热者选用生地、牡丹皮炭、地榆炭、乌梅炭既有止血之用，又有滋阴养血之功。
对崩漏患者止血之时应把握主次，审证施治。综合用药或补，或泻，或清，切忌不问缘由专于固涩，或概投以寒凉或温补之剂而犯虚虚实实之戒。
3 调整月经周期
3.1 顺应月经周期阴阳变化，分期治疗 卫师认为崩漏患者在调理月经中，应顺应月经周期中阴阳转化和气血盈亏的变化规律，分期治疗（行经期、经后期、经间期、经前期）。调整肾-天癸-冲任-胞宫轴，从而达恢复正常月经之目的。
行经期（月经期）：其阴阳变化是重阳转阴，为子宫“推陈致新”排泄月经的阶段。前人提出“经期以调经为要”之说[6]，调经即活血化瘀，理气通经，使经血畅行。选用养血活血之桃红四物汤加减，祛瘀之中亦有一定的扶正作用。气滞者加香附、元胡、三棱、莪术等；血瘀者可加土鳖虫、水蛭、蒲黄、五灵脂、鸡血藤、益母草等；寒凝者加小茴香、艾叶、炮姜等；湿热者加黄芩、生地、牡丹皮、茜草等；腹痛者加蒲黄、白芍、延胡索等。
经后期（卵泡期）：此期的阴阳变化为阴长阳消。阴水是整个月经周期的物质基础。《傅青主女科》云：经水出于肾[7]。且肝肾同源、精血同源，故滋阴养血，应以滋养肝肾
阴血，补肾益精为主，治以滋肾养阴、活血养血。常用熟地、山药、白芍、山茱萸、女贞子、旱莲草、紫河车、桑葚、制首乌、菟丝子、鸡血藤、益母草等。
经间期（排卵期）：此期阴长至极，重阴转阳，卵子排出。若重阴不及，机体本身的痰、湿、气、血、热诸多因素易影响冲任胞宫的气血活动，影响卵子排出。故治疗多加三棱、莪术、大腹皮、皂角刺、醋柴胡、生薏米、石见穿、荔枝核、夏枯草、蒲公英等以活血化痰通络，增强气血的活动，以促进成熟卵子破裂而排卵。
经前期（黄体期）：此期生理特点为阳长阴消。治宜温肾助阳，益气活血为主。选用菟丝子、熟地、鹿角霜、仙灵脾、仙茅、巴戟天、杜仲、党参、黄芪、当归、白术、等使肾气冲任充盛，阴阳气血和调。随着经期的临近，应减少助阳逐加理气之品如香附、郁金等因势利导使月经如期而下。
在崩漏的分期治疗中，应注意知常达变，灵活应用。如经前期以补肾阳为主，若有肾阴虚之症又应酌加滋肾阴之品，但必须充分考虑到经前期是以肾阳虚为主要矛盾的生理特点，法当阴中有阳，治阴顾阳。
3.2 补肾同时兼顾肝、脾 本病的发病年龄有少、中、老的不同，《河涧六书》提出“少年治肾，中年治肝，老年治脾”的观点[8]。然卫师认为临床上调周固本时不应拘泥于此。生理上“胞络者，系于肾”“冲任之本在于肾”“经本于肾”[9]。病理上肾气虚，封藏失职，不能制约经血；肾阴亏虚，虚火内灼，破血妄行；肾阳不足，阳不摄阴，冲任不固均可发为崩漏。因此补肾应贯穿始终。叶天士《临证指南医案》中曰“女子以肝为先天” [10]。肝藏血，主疏泄。肝肾同居下焦，乙癸同源，为子母之脏。肾藏精，肝藏血，精血互生，同为月经提供物质基础。肾主封藏，肝主疏泄，一开一合，共同调节子宫藏泻有序，经候如常。脾为后天之本，气血化生之源，主统血。脾与肾生理上先天生后天，后天济先天，病理上一脏病变势必影响另一脏功能的正常发挥。肾肝脾三脏功能协调，气血有源，泄藏有度，经血才能按时按量而至。因此在补肾同时，针对症候实质施治或调肝或理脾或肝脾肾同治，不宗一家之言，方能提高疗效。 崩漏属顽固之疾，现代医学中的功能失调性子宫出血，子宫肌瘤，女性生殖器炎症，恶性肿瘤，带环后所出现的阴道出血与崩漏由许多相似之处[11]。崩漏患者在控制出血中，涩法各有不同，调气以和血，调血以和气，涩也；下逆者使之上升，瘀滞者使之畅达，亦涩也；虚者助之以涩，寒者温之以涩，热者清之以涩，无非涩法也。若必以收敛为涩则妄矣。在调周中，把周期性辨证用药与月经周期的阴阳变化相结合，补肾为主兼顾肝脾，在月经的四个不同阶段，针对其不同的病理变化特点，制定不同的治法与方药，以调整机体的内环境，使冲任得养，气血流通，经血充足，恢复正常的月经。
5 典型病例
李某，35岁，农民，因“经期延长半年，阴道出血20余天”于2012年4月25日出诊。患者半年前无明显诱因出现经期延长，每次经行量多十天，以后淋漓不净，每需二十余天才能干净。曾到外院多次就诊，经妇科检查及b超检查盆腔未见器质性病变。子宫内膜病检：子宫内膜单纯性增生。曾给予激素治疗3个月，停药后病情复发。为求中药调理来诊。lmp：4.2，至今未净，量多，色紫黑，有大血块，偶有少腹疼痛，腰痛酸楚，倦软无力，头昏乏力，纳少，眠可，二便调，舌淡紫苔薄白，脉沉细。b超显示：em：10.6mm，回声不均。子宫大小：52 mm×35 mm×50 mm。双附件未见异常。西医诊断：功血。中医诊断：崩漏。治则：培补脾肾，化瘀调冲止血。处方：地黄炭30 g，党参15 g，炒白术15 g，菟丝子30 g，炒杜仲15 g，柴胡10 g，升麻炭6 g，茜草炭15 g，当归12 g，赤芍9 g，蒲黄炭15 g（包），五灵脂10 g。如此治疗7 d阴道出血即净，乏力较前好转，纳少，眠后易醒，仍感腰酸痛，舌淡苔薄白，脉沉细。治当健脾补肾，补气养血。处方：炙黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术30 g，熟地黄30 g，女贞子30 g，旱莲草30 g，阿胶30 g（烊），鹿角胶15 g（烊），桑寄生30 g，杜仲15 g，海螵蛸30 g，砂仁15 g，酸枣仁30 g，7剂，水煎服。三诊患者月经来潮，现经量稍多，色暗质稀，小腹下坠，四肢不温，舌暗淡，脉沉缓。治当健脾补肾，化瘀止血。处方：炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，山药30 g，山茱萸15 g，益母草30 g，蒲黄炭15 g，艾叶炭6 g，当归12 g，
茜草炭15 g ，乌药15 g，7剂，水煎服。患者服5剂后出血停止。以后据症按非出血期的调理方法连续用药3个月，月经恢复正常。
参考文献
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