三、商业保险参与构建医疗保险体系是国际潮流

　　在很多发展中国家，大部分人口(尤其是在农村地区)仍须自行承担医护费用。例如，在亚洲一些有大量农村人口的国家(如印度、越南等)，直接支付为医疗费用的最主要来源。这些人口一般没有机会享受到职工医疗福利，也可能只获得少量由国家资助的医疗保健服务。见图5。

　　风险分担及医疗保险已被认定为制定医疗保障制度的优先手段。根据世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》，预付计划是筹资的最佳方式，而直接支出方式则带有累退性，成为卫生保障的一大障碍。各国卫生体系的经验显示，通过保险计划预先支付费用能提高卫生筹资系统的公平性。

　　各国一致认同应扩大医疗保障中预付的比例。无论是通过税收或通过专门的医疗保险，预付模式均具备两大好处：第一，由于扩大了分散风险的单位，有效降低了个人承担的平均医疗卫生开支，提高了社会性经济利益，这是保险经济学的精髓所在。第二，预付办法本身具有福利再分配的优点，尤其在面临手术费等重大风险时，大部分家庭的财务状况会普遍恶化，分散风险机制可将部分财务冲击从病人转至健康人群，此时这种提高公平性的特点特别明显。

　　(一)采取降低居民直接支出的策略

　　要降低卫生保障系统中直接支出的比例，需要考虑两个问题。WWw.11665.COm第一，要考虑是否在现有税收体系之外设立一个独立的医疗保险部门；第二，是否有必要设立一个由国家经营的保险主管机构，或依靠商业部门的能力和基础设施。，第一个问题是一个典型的公共财政问题：在财政收入中把医疗卫生开支独立核算是否有好处?统一收税与单独收取医保税之间的根本差别在于，后者可打破收入分配与支付水平之间的约束性联系，并允许宏观经济环境随着所筹集资金或可用资金总额而波动。

　　就医疗保健而言，上述的特点尤有好处：卫生保健支出经常是反周期的。独立的筹资方案将能够保护医保体系免受财政状况恶化的影响。例如，20世纪80年代，英国经济的低迷表现对国家运营的国家卫生服务局(national health service)造成了强大的财政压力，国家卫生服务局最终由撒切尔政府进行了重大改革。另一个例子是以税收筹资的香港医院管理局，虽然早先被认为拥有健康的财政状况，但仍未能避免20世纪90年代末、本世纪初金融危机的沉重打击，引起要求改革之声。

　　此外，独立的风险组合有助于确定适当的费率。在资金筹集方面，独立的医疗卫生保险体系可加强保费或缴款的流行病学基础。借此公众可以了解到医疗保健体系的单价，同时也便于对健康保险的不同选择模式进行较为专题的研讨或成本效益分析。

　　在发展中国家，还需要考虑税收体系是否能够向社会有效征收资金，以及随后能否向提供医疗服务的机构支付医疗费用。关于这一点，世界卫生组织表示：“预付资金的办法(尤其是普通税项)对制度建设的要求非常高。作为筹集医疗资金的主要来源，普通税项要求政府有很强的收税或提取专款的能力。这通常与规范的经济形态相联系，而在发展中国家，非正规经济常常占主导地位。在经济合作与发展组织国家中，普通税项平均占国内生产总值的40%以上，而在低收入国家该数字不到20%。”(《2000年世界卫生报告》英文版第98页；笔者中译)

　　(二)商业参与程度不断加强

　　在一些国家，国营医疗卫生服务部门(如英国、东南亚)或社会保险(如日本、韩国)提供基本医疗服务，商业医疗保险占全国医疗保健支出的15%以下。这些商业医疗保险计划是自愿参与的，可让有能力的人群提升服务素质。另外，在美国(自愿)和瑞士(强制)等国家，通过税务激励和／或强制性参与等手段，商业健康保险成为医疗保障的主要工具，达到全民保障的目的。

　　近年来，商业医疗保险已经引起许多政府的关注，部分原因是医疗成本持续上涨，导致公共资金承受巨大压力。在一些发达国家，商业保险市场已有能力建立二级医疗保险体系。在此体系下，那些有能力并愿意花钱的个人或企业，为享受更优质的医疗服务和医疗保障，可以在其基本的政府管控的公共医疗保障基础上，通过购买商业保险来补足那些公共计划中没有涵盖的健康保障需求。另外，在英国、爱尔兰和荷兰等多个欧洲国家，商业保险计划的主旨就在于有选择地承保外科手术和牙齿保健。见图6。资料来源：世界卫生组织；世界银行；瑞士再保经济研究咨询部

　　在医疗改革中，商业保险公司的参与程度不断提高，这明显是一种国际大趋势。即使在亚洲，包括日本、台湾地区和韩国在内，国民医疗卫生保险体系看似难以维持下去。香港地区也建议推广商业医疗保险，使其成为医保体系的一个支柱，以控制公共医疗保健体系的财政问题。

　　(三)建立多层次保障体系

　　在考虑公共和商业机构的适当作用时，政府可以通过国家主导的计划，增加医疗保险的参保人数，但这未必表示这些计划须由国家经营。一般人以为社会保险是政府事务，但事实上在发达国家，商业保险公司也经营很多强制性保险计划。

　　1.美国

　　蓝十字(blue cross)参与美国的国家医疗保险计划(medicare)便是一个典型例子，该计划是提供给老年人的一项社会保险计划。蓝十字和蓝盾集团成立于1929年，被公认为美国健康保险市场的鼻祖，于1965年开始代表联邦政府筹建及管理medicare。在此计划中，蓝十字成为财政中介，按照合约向医疗服务提供单位来补偿费用。虽然像蓝十字一样的财政中介在这里仅扮演着理赔经理的角色，但要想进一步在medicare框架内拓展自愿性计划(即医疗保险优惠计划)，保险公司需要按medicare prescription drug，improvement and modernization act 2003的规定承保风险。到2005年为止，已有15%的医保受益人参与了该计划。据估计，美国政府已将378份合同给予商业保险公司，让其管理或承保医疗保险和军人医疗保险计划(tricare)(资料来源：gao—06—676)。

　　2.德国

　　在德国，所有公民均须参加健康保险计划。尽管国家监管的健康计划由卫生基金(非政府)提供和经营，且大部分公众都选择参加这些计划，但仍有约1／5的人口选择由商业保险公司提供的健康保险，主要为高收入或自雇家庭。目前，德国正在提出重大医疗改革，以促进健康保险行业内部的竞争。
　3.瑞士

　　在瑞士，非政府卫生基金提供强制性基本保险，另外加上一层自愿性的补充医疗保障，瑞士模式成为医疗界关注的方案。近期，瑞士的健康保险模式为学界关注，不仅达到全民覆盖，而且承保质量较高，成本远低于以企业保险主导的美国模式。瑞土模式被认为是能够平衡公平、经济效率和病人自主权的计划。

　　瑞士的成功是通过政府有效的手段，鼓励民众购买健康保险。1996年前，健康保险费用享受税务减免。一旦承保，保险公司要保证续保，提高了年轻人提早参保的积极性。到1996年强制基本保险的时候，所有瑞士人民基本上早已经拥有医疗保险。此外，商业保险公司还提供补充保险给高等级的医疗保障需求者。地方政府通过税收提供收入补贴，使得低收入的居民也能购买强制健康保险，从而减轻政府的行政负担，以专注于其监管职能。通过“受控竞争模式”提升效率，强制保险的价格和保障也受到监管。价格仅根据参保人员的地理位置、年龄(分三组：18岁以下；19—25岁；25岁以上)和居住地的城市化程度作出调整。额外保险价格可根据参保人员的病历、风险和性别予以调整。健康保险资金以减低经营成本来竞争，据估计，该竞争机制在1996年—2001年使参保人员的行政开支平均每人降低5%。参保人员也可以选择参加健康保健组织(health maintenance organizations)，控制不必要的就医行为。另外也有免赔额，给予未赔付的参保人员奖励。这些特征还有助于抑制道德风险。

　　不过，瑞士模式也有它的弱点。一般认为它的基本医疗保障内容太多，成为卫生费用上涨的原因。在2004年，卫生费用为国内生产总值的11.6%。在政治上，政府也不容易把基本保障的内容转移到补充保险的部分。

　　4.澳大利亚

　　目前，澳大利亚已有44%的人口参加了商业健康保险计划。澳大利亚政府以商业健康保险来解决公众对公共卫生体系日益不满的一个重要策略。

　　概括而言，从世界各国(地区)的情况来看，医疗保障通常分为两个层次，一是政府举办的基本医疗保险。向全体居民或部分居民提供基本的医疗保障，通常由政府直接举办或经办，有些地方，也将市场机制引入这一层次，以提高制度的运作效率；二是市场举办的医疗保险。对于基本医疗保险以上的部分，通常由市场提供，并由保险监督管理部门监管，一些国家也增加第三个层次，就是对没有支付能力的居民，由政府提供直接医疗救助。

　　政府可利用市场竞争的力量，来照顾公平性和全民保障的目标。对于没有有效税务制度的国家，商业保险不失为一项上佳选择。社会保险或税务筹资体系通常会成为政府沉重的财务负担，而提高商业公司参与医疗保险体系的程度是大势所趋。

　　四、市场力量的有效运作是医疗保险体系改革的动力

　　多年来，卫生事业并不认同市场竞争的优点。对大部分其它商品和服务而言，政府可采取不干涉政策，完全依靠市场力量来解决问题：高价将吸引更多供应商(如医生)前往医疗服务资源稀缺的地方。另一方面，竞争有助于使价格降至尽可能低的水平，届时政府只需从社会问题的角度出发，仅为少数无力支付的人群建立安全网，同其它福利性服务(如教育)的情形一样。

　　可是，根据现代经济学，医疗市场存在巨大的供求信息不对称，因此政府使用监管或其它的手段可能更好。另外，主导医疗卫生市场的一般并不是病人而是医师。事实上，若没有适当的医疗保障筹资体系，社会将面临极大的健康财务风险。在很多国家，包括中国，医生和医院一般拥有较强的市场议价能力。

　　(一)有效运用市场力量

　　直到最近几年学界重新关注市场力量的重要性。…无论政府主办的医疗计划有多复杂，商业机构的积极性和对绩效的追求可以带来多种优势。

　　1.竞争带来效率优势

　　在很多情况下，健康保险公司为参与市场作出竞争。虽然存在广告开支(实际上反映了信息的价值)，但这种竞争有助于提升经营表现和降低行政成本。此外，实际中许多保险公司是上市公司或者必须遵守法定财务报告要求，这使得它们的财务数据的管理更具透明度，而且与市场价值更具有可比性。

　　例如，在全球最具竞争力的美国健康保险市场，健康保险公司将大部分资金投资于技术研发，以提高成本竞争力。患者和保险公司双方均受惠于信息技术的发展。最近一项美国健康保险计划调查显示，该国2500万宗索赔中，75%通过电子方式提交，而其中68%的案例审理不用人操作。处理一宗纯粹索赔的平均费用约为85美分，大约是以前书面处理模式时费用的一半。

　　2.竞争有助于推动创新研发，提升经济价值

　　目前医生可利用电子手账(personal digital assistants)获取相关的药物配方信息和可行方案(如可替代品牌药品的普通药物)，而且这样的电子处方还可有效加强对患者的安全保障和降低成本。

　　信息共享是一个关键，通过卫生和保险监管机构、商业保险公司、医疗服务机构与患病人群之间的直接沟通可以建立一种通用标准。例如，澳大利亚全国健康保险计划通过与健康保险公司进行沟通来扩展电子索赔申请和信息处理服务环境(electronic claim lodgment and information processing service environment，eclipse)的信息平台。及时方便的信息交流是实现保障价值最大化的关键所在。

　　3.保险公司可通过提供健康保险以加强人寿保险其它方面的风险管理

　　寿险公司参与中国的新型农村合作医疗项目，并愿意将其体系电子化，可以扩大其它保险产品的分销网络。事实上，全入保障的概念并未将健康风险看成独立的问题。

　　在日本，专攻癌症和定额住院津贴型产品的保险公司已开始提供“变额(variable)”产品，使保单持有人能够将部分死亡保障转为医疗、护理保险，甚至养老金保险收入。日本的终身保险——固定福利计划，提供的健康保险产品，主要包括终身的“住院津贴”和“手术津贴”险，它们可同时作为寿险的附加产品和独立保单销售。社会保险体系覆盖了该国医疗保健开支总额80%以上。不过，仍有40%的民众的住院津贴或手术津贴计划是由自己买单。促使这些产品的普及程度上升是因为全民保障系统的自付比例的增加，使得越来越多的民众相信需要去寻求别的财务安排，以弥补其现有保障的不足。

　　日本的商业健康保险成功推出市场，关键在于控制理赔，因为保险赔偿费设有上限，且其规定方式透明。以住院津贴计划为例，受保人住院每日可获得的赔偿费用为预先确定的固定金额。因此，索赔的总金额相当于规定的金额乘以被保险人住院的天数。

　4.商业保险机构受保险与金融业对金融机构管理的审慎性的多重监管

　　保险公司通常必须遵守保险法和偿付能力方面的监管。部分保险公司也在证券交易所上市，因此须遵守证券法规定。这种多重监管的模式可加强对保障基金的管制。在一些允许外资参与的国家或保险市场，外国公司通常还需要遵守其本国的保险法规(如欧盟等)和国际规定。