目的：探讨乳腺包块患者应用99mtc-mibi显像进行良恶性鉴别的临床价值。方法：对28例乳腺包块患者手术治疗前行99mtc-mibi检查，计算包块瘤/非瘤组织（t/nt）的摄取比值，并和手术后病理结果对比。结果：恶性肿瘤21例，阳性显像19例，灵敏度90.5%，t/nt的摄取比值（1.42±0.57）；良性肿瘤7例，阳性显像1例，特异性85.7%，摄取比值（1.23±0.37）；99mtc-mibi检查总准确性89.3%，良、恶性乳腺肿瘤对99mtc-mibi摄取差异有统计学意义。 结论：99mtc-mibi显像对乳腺包块良恶性鉴别有较高的灵敏度和准确性，可以为临床诊断提供参考。
　　【关键词】 99mtc-mibi； 乳腺； 诊断
　　乳腺包块的良恶性鉴别是临床经常面对的问题，钼靶成像、超声、磁共振、细针穿刺，都是临床重要的诊断方法，有着各自的优点和不足之处。笔者应用放射性核素99mtc-mibi进行spect平面显像，通过病灶对99mtc-mibi摄取程度评价包块的良恶性，希望能为临床提供诊断参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2008-2010年在本院住院并接受手术治疗的乳腺包块患者28例，术前进行99mtc-mibi的spect/ct平面显像；均为女性患者；年龄（46.9±12.7）岁；占位肿块直径（2.2±1.8）cm；恶性肿瘤21例，包块导管内癌2例、小叶原位癌2例、侵润性导管癌8例、浸润性小叶癌5例、乳头状癌2例、髓样癌2例，诊断均为病理检查结果；良性占位7例，其中乳头状瘤2例，乳腺腺瘤3例，纤维腺瘤2例，诊断均为病理检查结果。WwW.11665.Com
　　1.2 仪器与方法 采用美国ge 公司生产vg hawk-eye spect/ct 机，配置低能通用准直器。99mo-99mtc（钼-锝）发生器、亲肿瘤显像剂mibi（甲氧基异丁基异睛）由北京原子高科股份有限公司提供，标记后放射化学纯度均大于90%。
　　患者正常饮食，病灶对侧肘静脉99mtc-mibi740-925mbq（20-25mci），30 min 后平面采集spect图像，显像时患者双臂外展上举以充分暴露乳房和腋窝。探头探测范围包括双侧乳房、腋窝和锁骨上淋巴结区，探头尽可能贴近患者体表；采集矩阵256×256， 能峰140 kev， 窗宽20%， zoom=1.0。
　　1.3 影像分析 由两名有经验的核医学科医生盲法独立阅片，以正常胸前软组织影像为基础，在一帧图像上出现乳腺肿块局灶放射性异常浓聚则视为阳性。阳性患者在图像上按病变形状勾画感兴趣区（roi），对侧按等大感兴区为对照，计算瘤/非瘤组织（t/nt）的摄取比值，大于1.3为阳性显像。
　　1.4 统计学处理 采用pems 3.1软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用两样本均数比较的t检验，p<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　99mtc-mibi的spect显像中，乳腺良、恶性包块患者瘤/非瘤组织（t/nt）的摄取分别为（1.23±0.37）和（1.42±0.57），差异有统计学意义（t=3.62，p<0.05）。
　　99mtc-mibi的spect显像的乳腺良、恶性包块患者的瘤/非瘤组织（ t/ nt） 的摄取比值，大于1.3为阳性显像；与病理结果对比情况，见表1。
　　乳腺包块患者28例，其中恶性肿瘤21例，阳性显像19例，灵敏度90.5%；良性肿瘤7例，阳性显像1例，特异性85.7%；99mtc-mibi检查对乳腺包块良、恶性鉴别的准确性为89.3%。
　　3 讨论
　　乳腺癌是女性常见肿瘤之一，近年来发病率不断上升，并呈现年轻化趋势，严重影响着女性健康和生命安全。一般认为ⅰ期乳腺癌的5年生存率较高，约为90%，而ⅵ期乳腺癌则仅为15%，因此，早期明确诊断、尽早外科手术治疗是降低乳腺癌死亡率的关键因素。国家对此高度重视，已将防治乳腺癌纳入重大公共卫生项目[1]。如何鉴别乳腺包块的良恶性则是临床关注的重点[2]。
　　目前临床诊断乳腺癌主要依靠临床查体和影像诊断。临床查体包括：病史是否有局部不适感；局部包块的性质；观察有无乳腺外形改变、乳头变化；有无乳头溢液；有无区域淋巴结有无肿大等，相对均为非特异性检查，主要依靠医师的临床经验，早期诊断困难。影像诊断主要包括乳腺钼靶x线照相、超声、计算机断层扫描（ct）、核磁共振（mri）等；x线乳腺钼靶成像是临床重要的早期诊断乳腺癌的成像方法，只是乳腺钼靶成像对致密型乳房诊断准确率较低，其灵敏度在年龄小于40岁的女性中不足50%；乳房超声检查的灵敏度和特异性，受操作者的影响较大；细针细胞学穿刺检查是一种易行的方法，具有较好特异性，但可因取材部位不准、不全或取样太少，

响对肿瘤病理分型、分期的准确判断，尤其对微小的病灶，假阴性高，同时因其是一种创伤性检查，患者不易接受[3-4]；计算机断层扫描（ct）和核磁共振（mri）能较好地从影像学角度给予乳腺包块以全面的描述，但仍不能满足临床需求。功能显像则是临床应用的新一代显像方式，能从不同的病理生理、代谢改变等角度对肿瘤进行阳性显像，有其独特性，主要包括pet/ct的18f-fdg显像以及本研究的99mtc-mibi显像，是临床诊断的有益补充[5]。
　　目前，在国内早期探查乳腺癌及腋淋巴结转移的核医学影像诊断方法中，99m锝一甲氧基异丁基异睛（99mtc-sestamibi，99mtc-mibi）亲肿瘤显像临床应用最为广泛。99mtc-mibi在乳腺癌患者诊断的首次应用见于campeau等1992年的报道，在用99mtc-mibi对某患者行心肌灌注显像时，偶然发现其左侧乳房内有1个放射性浓聚灶，最终诊断为乳腺癌，从而开始了在乳腺癌诊断方面的临床研究[6]。近年来国内外的研究均提示99mtc-mibi的乳腺显像是诊断乳腺癌高效无创的检查方法。1997年成为了第一个经fda（美国食品和药物管理局）许可的用于乳腺显像的放射性药物。迄今已有大量报道认为99mtc-mibi乳腺显像的乳腺癌检出率在70%～95%不等[7-8]。笔者对2008-2010年在本院住院手术治疗的28例乳腺包块患者进行相关研究，99mtc-mibi对乳腺包块良、恶性鉴别的灵敏度、特异性、准确性分别为90.5%、85.7%和89.3%。和文献报道基本一致，有较高的临床辅助诊断价值。 究认为，99mtc-mibi是一种非特异性的肿瘤显像剂，为+1价脂溶性阳离子，其中心为锝，周围有6个亲脂性配体，结构内不含游离的功能基团，在体内无明显的代谢活性，性质稳定；静脉注射后主要由肝胆和肾脏清除。一般认为，99mtc-mibi通过被动扩散进人细胞后在细胞线粒体内聚集，代谢活跃的细胞，线粒体丰富， 故可大量摄取99mtc-mibi，从而完成对乳腺癌的诊断[9]。99mtc-mibi在癌细胞摄取机制可能包括：（1）被动跨膜转运；（2）与细胞膜和线粒体膜电位密切相关，在细胞水平上主要依赖于细胞膜电位，通过跨膜电位差进入细胞内，在亚细胞水平上表现为依赖线粒体的内膜负电位而浓集其中；（3）不与细胞的膜性成分结合[10]。有研究报道进入细胞内的99mtc-m1bi大约有90%最终浓集在线粒体内，其余在溶酶体内与低分子蛋白结合，放射性自显影的方法证实，大约90%的99mtc-mibi主要浓集在细胞核周围，细胞膜和核膜上几乎没有99mtc-mibi的分布，这与线粒体在细胞内的分布高度一致。但研究也同时发现，99mtc-mibi是在恶性肿瘤或者代谢活跃的良性疾病中均可能浓聚，临床应用中仍需要结合临床检查综合判断[11]。
　　相关报道认为，99mtc-mibi由被动扩散进入细胞，细胞膜间和线粒体膜间的负电势差与亲脂性阳离子之间产生的静电吸引提供动力， 在正常细胞和恶性肿瘤细胞中的线粒体内聚集是可逆的；进一步的研究发现，肿瘤细胞能逆电位梯度以主动转运的方式将99mtc-mibi泵出细胞外，这与表达多药耐药基因的肿瘤细胞对长春碱类、阿霉素、表鬼臼毒素类等耐药的机制相同，从而认为99mtc-mibi是p-糖蛋白的转运底物。所以，有报道认为99mtc-mibi在肿瘤细胞中滞留减少与p-糖蛋白高表达有关。因此， 99mtc- mibi显像又被作为对肿瘤化疗耐药性的疗的临床研究，这方面研究主要集中在肺癌的耐药性研究，乳腺方面报道较少。
　　乳腺癌容易发生淋巴转移，判断乳腺癌淋巴结的转移情况对治疗和预后判断有着重要作用，目前淋巴结有无转移主要通过临床或通过病理检测来确定，通过进行腋窝淋巴结清扫完成对分期、预后判断，但是腋窝清扫常伴随有一些影响生活质量的并发症，如前臂肿胀、淋巴阻断和随后的同侧末端的感染等。所以临床需要一种较好的技术对淋巴是否转移进行判断。有报道认为，99mtc-mibi的淋巴结显像可以对转移淋巴结提供准确定性、定位诊断的信息，不同的作者已经研究了原发性乳腺癌患者的腋窝淋巴结对这种放射性药物的摄取。在本研究中，笔者也发现有转移淋巴结摄取99mtc-mibi，尤其是淋巴结较大且几个聚合在一起时，显像较为明显。
　　本研究中应用spect进行平面99mtc-mibi显像，对乳腺包块的鉴别已经有较高的灵敏度，如果采用断层，则可以进一步提高灵敏度。目前国内外推出一种新型的乳房专用伽玛射线成像仪，应用99mtc-mibi显像剂，采用类似钼靶显像方式，应用小型化探头对乳腺成像，把一个高分辨率成像探

头集成到一个6 cm×8 cm×4 cm 的检测器中，利用可调式检测板直接接触乳房和肋骨，通过全方位转动获取最佳标准乳房影像，并利用射线隔离罩勾勒出乳房轮廓，限制了其它临近器官（如心、肝，等）散射干扰，通过着眼于乳房组织分子级功能性诊断，提供其他成像模式所不具备的生理学数据，实现新陈代谢活动成像，从而使诊断灵敏度和准确性进一步提高[8-10]。
　　所以，对核医学药物的充分理解和新的显像方式及新型设备的不断出现，才能使核医学的亲肿瘤显像得以不断前进，也才能为临床肿瘤的诊治提供更有价值的参考依据。
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