摘要：确立于儒家孝道思想下的以子女为义务主体的传统老年人照护模式，因日益严峻的人口情势而难以维系，亟待建立一整套完善的老年人长期照护体系。基于此。一方面要积极学习和借鉴西方发达国家业已形成的、成熟有效的相关制度，另一方面要继承在我国流传了两千多年的儒家孝道思想。在不动摇传统子女赡养模式的前提下，通过将子女和国家共同作为老年人长期照护的义务主体、积极推进国家出资保障长期照护底线、设立强制性的专门的长期照护保险金制度等制度构建，建立起富有中国特色的老年人长期照护制度。
 
　　关键词：长期照护；老龄化；儒家孝道；制度构建
　　
　　在世界范围内，老龄化问题已经非常严峻。与老龄化问题紧密相连的社会保障问题使任何一个国家都疲于应对。对于中国这样一个“未富先老”的人口大国，老年人的长期照护问题显得尤为棘手。就目前的发展来看，仅仅依赖“孝道”所建立起的仅以子女赡养义务为主的传统模式已远不能满足社会的需要，迫切期待着新的制度来维系这一源远流长的民族传统美德。
　　
　　一、西方发达国家老年人长期照护制度概要
　　
　　(一)老年人长期照护制度的理解
　　长期照护制度是从英文表达(long-term care)翻译而来的。该制度是西方发达国家在社会保障立法实践中逐步摸索出来的一整套用于精神、智力以及身体其他残疾而需要长期的一般性照料和专业性护理的人们的保障体系。由于在各国实践当中，老年人都是这一体系的主要服务对象，因此，长期照护主要针对的就是老年人的照护(通常所讲的养老问题当中的一个重要问题)。WWW.11665.cOm这一体系通常包括资金保障体系、长期照护服务提供体系、国家长期照护服务监管体系等。
　　
　　(二)西方发达国家的长期照护制度评介
　　西方发达国家已经基本建立起各自的长期照护制度。由于传统和法律差异，各自的体系都不尽相同。英国由于其普通法体系，有关老年人长期照护的法律比较庞杂，但到目前，已经建立起了较为完善的长期照护体系。其主要通过国家医疗(national health service)和社会服务(soeial serrices)两个基本体系来实现老年人的长期照护保障。2006年，新的《美国老年人法》(the older americans act)颁布(自1965年颁布后又经历了十余次修订)，该法较为完整地规定了有关老年人长期照护的基本制度，旨在提高老年人生活质量，为老年人医疗、服务以及相关权利提供保障。另外，美国通过国家医疗补助计划(medicaid)，使用国家财政为长期照护提供了部分资金保障。北欧国家瑞典主要有两部法律赋予其全体国民以享受长期照护服务的权利。其中，1982年实施了《社会服务法》(social services act)，2001年修订实施了新的《社会服务法》。该法是一部强调个人享受地方社会服务权利的基本法律制度。1983年，瑞典实施了《健康医疗服务法》(the healin and medi-cal services act)，该法主要赋予其所有国民享受卫生医疗照护的权利。
　　
　　二、我国传统模式的制度基础及其困境
　　
　　我国仅以子女作为老年人长期照护义务主体的传统模式经历了上千年的历史传承。在古代以及近现代，该传统都对社会发展起着积极的保障作用。但是，如果要使这种“孝道”传统和思想长久相传，承载它的制度就必须因时而变。
　　
　　(一)古代“孝道”的法律传统和承继
　　我国春秋时期著名的教育家、思想家孔子在答子游问孝时曾提到，“敬而能养”是对孝的诠释之一。自古以来，在中国的法律文化里对老年人的尊敬和赡养就是不仅仅是道德上的大事，也是法律上的大事。其中，不按传统尊敬和赡养老年人便可以以不孝之名处置。早在周朝时期，“不孝”不仅是会被处以刑罚，而且其位竟居八刑之首，就连“乱民”也位之其下。时至秦汉，有老人告子女不孝，子女也会招致严酷刑罚。到了唐朝，这种孝的尊崇已经达到了极致，甚至连为父报仇、劫狱救父等涉及杀人之罪也会因为其中带“孝”而被免于死刑处罚，正所谓“为孝而屈法”。“孝”在我国古代儒家思想影响下的法律体系中可以说是甚为重要，以至于一些基本的法律规定在特定时候都要让道给孝。这些对于孝道的推崇不仅反映出中华民族传统美德，也反映出子女应当回报父母的基本伦理关系。可以说，对老年人的尊敬和赡养在我国传统法律文化里是根深蒂固的。
　　这样的传统在我国(特指中国大陆地区)目前的法律体系中仍然继承和延续着。按照传统，子女始终是老年人生活的依靠，老年人长期照护的质量也反映子女的孝顺程度。当然，较古代以刑罚为主要手段的法律规定，我国民法对于赡养关系的调整力度是宽松多了。现行婚姻家庭法主要关心给付赡养费用，将老年人的生活照料义务设定为其子女②的法定义务，然后对于违反该义务的行为，法律赋予老年人以赡养费请求权诉诸法院。这样的法律规定，贯彻了传统的子女为其父母长期照护的古代法律传统，一如既往地将老年人的长期照护义务以立法的形式设定在子女身上。
　　
　　(二)传统模式的困境
　　在目前的传统模式下，由于子女供养仍是老年人长期照护的主要资源，对于没有子女的孤寡老人或者说“三无”老人亦即无法定赡养人、无固定生活来源、无劳动能力的老人来讲，传统体系的脆弱性问题就浮现出来。在传统体系下，有孝顺的子女即可对于老年人长期照护问题无忧，因为面对不孝的子女国家有着严厉的法律手段。而在目前的体系下，子女没有严酷的刑罚威慑，即便有不孝，仅只是由民事法庭判令给付赡养费。这样的体系维系的关键在于两个条件的同时成立：即有子女且子女有给付能力。一旦老人没有子女，或者即使有子女，但子女没有给付能力，这个体系就变得极为脆弱。不依靠国家和社会的救济，这样的老年人的基本权利便无法保障。党和政府历来对于孤寡老人的照顾问题都特别重视，并为此专门出台了一些相关政策。如国务院早在1994年就出台了《农村五保户工作条例》以解决这样的问题。
　　如果说孤寡老人的长期照护问题揭开了传统“孝道”法律体系的缺憾，那也只是冰山之一角。传统的主要以赡养法律关系维系的老年人长期照护，在本世纪还将面临着巨大的困难和挑战。就该法律关系的两方主体来讲，其主要面临以下威胁：一方面，该法律关系的权利主体即老年人，其对老年人长期照护服务的需求量将令传统体系难以承受。受计划生育政策影响，我国较西方发达国家相比，已经过早地进入老龄化社会，社会经济基础与老年人口的高速增长及其大量产生的老年人长期照护需求极不匹配，出现了“未富先老”的窘迫现象；另一方面，该法律关系的义务主体即子女，在事实上无法承担家庭照护的重任。主要依赖子女供养和照顾的传统模式正在逐步瓦解，城市家庭子女所提供的资金支持和生活照料流于形式，传统的农村家庭照护模式不可持续。
　　
　　三、建立我国老年人长期照护制度的构想
　　
　　(一)确立三个基本制度
　　传统体系的脆弱告诉我们必须积极探索建立新的制度，否则不仅“孝道”传统难以维系，老年人的基本权益也难以保障。然而，对于运行了数千年的传统体系做出改动就不得不对几个基本问题进行确定。我们认为：首先，国家社会责任必须进一步加强；其次，国家必须为长期照护制度提供必要的资金保障；最后，以个人和用人单位参加强制性的专门保险金计划的方式为长期照护提供资金保障。

　　1、将子女和国家共同作为老年人长期照护的义务主体
　　要改变我国传统体系的脆弱性，就必须引入社会化的老年人长期照护体系，而一个庞大的长期照护体系是离不开国家提供制度和政策上的保障的。瑞典政府就明确表示，老年人的长期照护是国家的责任。基于此，首先，国家应当通过有关立法确立老年人的长期照护义务是子女的责任，也是国家和社会作为一个整体的不可推卸的责任。法国就是这样的典型‘国家。法国民法到现在为止仍然规定子女对其父母有赡养的义务(如子女有义务照料其父母，当父母申靖社会补助的时候，其子女必须向有关机构报告自己的收入水平)，但这并不影响法国的国家长期照护制度；其次，国家成为义务主体并不与宪法规定的赡养义务相矛盾，相反正是对我国自古以来“孝道”的传统的有力维系，是将这种个人责任和民族传统以法律形式和国家义务的方式稳定下来；再次，增加国家为义务主体是为了保障每一个老年国民都能享有基本的长期照护服务。在老年人自己及其子女都无法为其保障长期照护服务的时候，由国家提供最后一道社会安全保障；最后，在我国，如果不将其上升为国家义务，就很难改变目前传统模式对于整个社会的影响，使老年人的切身利益得不到有效保障(就具体的法律规定来讲，建议对现行的《老年人权益保障法》进行修改，明确规定国家同样是老年人长期照护的义务主体)。
　　2、国家出资保障长期照护底线
　　在国家成为长期照护的义务主体后，国家就应当积极地为老年人长期照护制度做好资金支持，以保障老年人在自己和子女都无能为力时，提供基本的帮助。受发展中国家经济水平的限制，我国暂时不可能像瑞典和挪威等北欧发达国家那样，用国家财政提供覆盖全体国民的长期照护资金保障。因此，公共资金的主要功能应当限于为确实急需长期照护的老年人提供底线保障。但是，这也必须辅之以严格的准入模式，即由政府设立专门机构评审，以决定申请国家提供的长期照护服务的老年人是否具有资格。对此，英国提供的附带个人财产状况审查的社会服务体系下的非医疗性长期照护以及美国提供的国家医疗补助计划(medicaid)可资参考。这样的保障模式可以使得最需要国家公共资金的人获得应有的帮助。对于个人资金情况较好的老年人，则可以不占用有限的国家资金，而去购买商业性的长期照护保险。
　　3、设立强制性的专门的长期照护保险金制度
　　个人和用人单位也应当在长期照护资金方面有一定的贡献，而设立专门保险金制度为他们的参与提供了渠道。我国目前没有专门针对老年人的长期照护保险金制度。然而，我国老年人的长期照护如果不设置强制性的保险金制度，则会出现国家财政大量用于支付老年人长期照护费用的情形，其后果往往令国家财政不堪重负。以德国的强制性长期照护保险金体制为例，有以下几点值得借鉴：第一，对于一般收入者适用强制性的保险金制度；第二，高收入水平者适用非强制性商业保险金计划；第三，所支付的保险金是由员工和雇主按照员工总收入的特定比例，各自负担50％的；第四，没有子女的员工要支付长期照护保险金额外费用，用以反映一般情况下可能由子女负担的部分。当然，除德国外，同为人口大国的日本也同样设立了专门的长期照护保险金制度。但是与德国不同的是，日本中央政府与地方政府共同负担了保险金的50％，另外32％由在职员工负担，18％由退休人员负担。
　　
　　(二)建立我国长期照护制度的其他问题
　　仅靠确立国家义务和相关的资金保障体系是不够的。长期照护制度是一个复杂的制度体系，它还涉及到很多其他方面的制度建立。
　　1、国家应当支持家庭长期照护人(family caregiver)
　　在发达国家，对家庭长期照护人普遍提供者支持，即因子女或亲友提供了大量的照护服务而由国家为这些照护人提供一定帮助。我国同样应当建立类似机制以鼓励子女在力所能及的范围内提供可能的照护服务。这样做，可以一方面继续鼓励“孝道”传统在新的历史时期下继续发扬，另一方面也让子女或亲友因为大量的付出获得一些基本的补偿，以缓解由此可能产生的巨大经济或精神压力。当然，需要注意的是其所提供的照护服务确实非常繁重，以至于有必要对其提供帮助。另外，国家应当积极建立临时性替换照护服务(respite care)。在遇到家庭长期照护人需要休假和客观上暂时不能继续提供照护服务时，由国家提供的临时替换照护将需要照护的老年人临时送到专门机构进行照护。这样的制度将进一步鼓励家庭成员的责任感，更好地照顾好老年人。
　　2、鼓励设立长期照护服务提供机构
　　在发达国家，除了国家设立的养老院外，还存在着大量的营利性的养老机构。而对于我国长期照护的需求状况而言，现有的民政体系下的福利院和私人兴办的养老服务机构根本无法满足日益增长的需要。因此，国家应当在政策上倡导此类机构的设立，并简化此类机构的设立程序，避免其设立受到过多的行政审批拖累。同时，一方面提供税收上的适当减免，另一方面可以提供优惠的低息或无息银行贷款。在人员方面，国家可以免费提供护理和生活照料的基本培训，以满足其照护人员应有的相关专业知识的需要。
　　3、设立国家长期照护服务监督管理机构
　　当大量的各种长期照护服务机构涌现、大量长期照护服务产品出现的时候，国家就需要设立特定的监管机构对服务机构的行为进行监督。例如，英格兰地区建立了国家照护标准委员会(national care standards commission，缩写为ncsc)。这个委员会从2002年4月起负责管理英格兰的长期照护服务标准。2003年又通过修订的《健康与社会照护法》(health and social care(communityhealth and standards)act 2003)设立了社会照护督察委员会(the commission for social care in-spection)负责检查、监督社会照护服务。由此，我国也可以设立相应的机构针对长期照护进行必要的监督和检查。
　　4、居家长期照护对于住房建筑的要求
　　居家的老年人长期照护服务的比例在近年的发展中成上升趋势。越来越多的老年人更愿意在家中接受照护服务，而不是采用机构照护模式。这要求我国必须尽快修改目前的建筑法规，增加强制性的要求以适应这样的发展趋势。英国在这一问题上反应非常迅速，新首相布朗一上任就制定了新的住房计划：至2020年，英国将建造300万套住房，并且这些住房要求必须是可以供老年人无障碍的居住，符合老年人居家照护的各种需要。除此之外，英国政府还将对现有住房进行改造。这样的政策是在对未来发展老年人长期照护发展趋势作出准确的预测之后作出的，其必将对居家照护产生不可估量的积极影响。
　　
　　四、结语
　　
　　建立我国自己的老年人长期照护制度虽然不是一朝一夕就可以完成的，但其迫切性已是显而易见。目前，如若在立法上积极推进相关法律的修改和制定，建立起一套基本的老年人长期照护制度，则可以避免在以后老年人口超过30％再来制定对策时的唐突，从而在老年人长期照护问题上占据主动地位，也可以在国家立法层面更深入地继承和发扬“孝道”这一传统美德，使这样的美好道德传统与先进的法律制度进一步紧密结合，以彰显具有我国特色的法律制度的巨大魅力。