摘　要：分析西安地区某三甲医院临床送检培养标本细菌分布及耐药性变迁，评价临床送检情况及临床抗菌药物使用的合理性。方法：收集统计临床送检各类培养标本（血液、尿液、痰液、粪便）各类分泌物等的数量、种类及送检科室，全自动细菌鉴定仪进行细菌鉴定，用nccls推荐的k-b法进行药物敏感试验，并对特殊耐药菌进行鉴定。结果：2008年送检标本种类前5位分别为痰液（65.2%）、1年中共收集患者首次分离菌1 043株。其中真菌占45.5%，g—杆菌占42.3%，g+菌占11.6% 。真菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌为最常见，所占比例分别为45.5%、17.8%、6.7%、4.5%、4.0% 、3.2%、3.6%。送检科室分布排列老年病科24.9%、心血管内科23.6%、呼吸科22.5%、门诊10.1%、肾内5.6%，其中g—菌中大肠埃希菌esbls占36.5%、肺克esbls占36.8%、葡萄球菌属中mrsa占31.3%、mrcns占31.8％。2009年送检标本前5位分别为痰液（58.1%）、尿液(25.8%)、血液(5.8%)、粪便(5.4%)、分泌物(2.8%)。从临床标本中分离出病原菌1 072株菌，其中真菌占41.5%，g—杆菌占46.1%，g+菌占12.3%。分离细菌为真菌、大肠埃希菌、肺炎克雷佰菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡葡球菌。所占比例分别为41.5%、23.5%、7.4%、4.9%、4.5%、4.4%。其中g—菌中大肠菌esbls占57.6%，肺炎克雷佰菌esbls占48.6%。wwW.11665.COmg+菌中mrsa占42.9%，mrcns占62.5%。碳青雷烯类仍是对g—杆菌（嗜麦芽单胞除外）抗菌活性最强的一类抗生素，大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯菌中产esbls连续2年呈上升趋势，葡萄球菌中未发现万古霉素耐药，但mrs检出率上升趋势。真菌检出率连续2年第一，细菌耐药率上升。结论：2008年～2009年临床标本送检情况与病原菌分布基本一致。真菌检出率高。应提高临床标本送检率，加强实验室特殊耐药菌监测，合理使用抗生素，以减缓耐药株的蔓延，减少二重感染机会。

关键词：细菌分布；细菌耐药性；特殊耐药菌；抗菌药物
　　近几年来，随着介入及其他治疗手段的增多，使机体免疫功能低下导致的感染不断增加。抗菌药物应用较为广泛，细菌耐药性的出现和传播严重影响人类的健康。多重耐药现象日趋严重，是临床治疗感染性疾病遇到了挑战，加强病原菌的监测，特别是对特殊耐药菌的监测，显得尤为重要。因此，加强医护人员宣教，提高感染性疾病在治疗前细菌培养送检率，减少经验用药，对临床合理选用抗生素非常重要。回顾性分析2008年～2009年临床标本送检状况，病原菌分布变迁及耐药性检测结果，特别是对特殊耐药菌的监测，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1  菌株来源：2008年1月～2009年12月临床送检标本中分离出的菌株，不统计重复株，以住院患者为主，少量门诊患者。
　　1.2  细菌鉴定：细菌鉴定按卫生部临床检验中心颁布的《全国临床检验操作规程》(第3版)进行［1］，细菌鉴定采用vitek 2 compact型全自动鉴定系统，对同一患者进行3次分离的同一株视为一种菌株。
　　1.3  药物敏感试验：药敏试验按照美国临床和实验室标准化研究所（clsi）2007k-b法文件标准进行解释，药敏纸片和mh培养基为英国oxoid公司的产品，质控菌株为金黄色葡萄球菌atcc 25923、铜绿假单胞菌atcc 27853、大肠埃希菌atcc 25922，抗菌药物纸片为头孢噻肟/克拉维酸（30 /10 ug）和头孢他啶/克拉维酸（30/10 ug），葡萄球菌mrs鉴定选用头孢西丁30 ug纸片。
　　1.4  数据分析：用法国梅里埃vitek 2 compact软件统计数据进行分析。
　　2 结果
　　2.1  细菌分布
　　2.1.1 2008年从临床标本中分离出病原菌1 043株菌，其中g+菌占11.6%、g—菌占42.3%、真菌占45.5%，2009年从临床标本中分离出病原菌1072株菌，其中g+菌占12.3%、 g—杆菌占46.1%、真菌占41.5%，全院2年临床分离的菌种分布见表1。
　　表1  2008年～2009年临床分离的菌株构成
　　2.1.2 科室分布：2008年老年病科588株（24.9%）、呼吸内科524株（22.3%）、心血管内科564（23.6%）、门诊239（10.1%）、肾内科131（5.6%）、外科77（3.1%），各科室菌株分别是老年病科铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌及其他酵母样菌为主，icu为不动杆菌较多，肾内科产esbls的大肠杆菌较多。2009年老年病科653（26.0%）、呼吸内科591（23.5%）、心血管科480（19.1%）、肾内466（16.6%）、外科104（4.1%），各科细菌分布较2008年相似。
　　2.1.3 标本来源：2008年呼吸道标本1 534（65.3%）、尿液547(23.3%)、粪便101（4.3%）、血液70（3.0%）各类分泌物59（2.5%），2009年呼吸道1 466（58.4%）、尿液649（25.8%）、粪便136（5.4% ）、血液146（5.8%）、各类分泌物63（2.5%），呼吸道细菌依次为真菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌，尿液细菌依次为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、肠球菌，血液主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌。其它细菌：嗜麦芽窄食单胞菌、嗜血杆菌、沙雷氏菌、链球菌等均来自呼吸道。
　　2.2  细菌对抗菌药物敏感性
　　2.2.1 葡萄球菌属：2008年 mrsa检出率为31.3%，mrcns检出率为31.8%，所有mrs细菌对各种抗生素的敏感率低于甲氧西林敏感株，未检出对万古霉素耐药株，对青霉素的耐药率为93.1%，对红霉素耐药率81.75%，对左氧氟沙星耐药率67.5%，未检出替加环素耐药株。金黄色葡萄球菌对主要抗生素耐药性见表2。
　　表2  2008年、2009年金黄色葡萄球菌对抗菌药物耐药率敏感性
　2.2.2 肠球菌属：2008年肠球菌属共39株，其中屎肠球菌占76%、粪肠球菌占20%，2009年肠球菌属共41株其中屎肠球菌占67%、粪肠球菌占14.6%。主要肠球菌对各类抗生素的耐药性见表3。
　　表3  肠球菌对抗菌药物耐药率  （%）　
　　2.2.3 肠杆菌科细菌：2008年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中esbls检出率分别为31.3%、31.8% 。本组细菌对碳青霉烯类亚胺培南最为敏感。耐药率＜5%，头孢哌酮+舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟敏感率均高于60%，对抗菌药物的耐药性产esbls株明显高于非产esbls株，肠杆菌科细菌两年耐药率见表4。

　　表4  2008年～2009年革兰杆菌对临床常用抗生素耐药例数及耐药率抗生素
 总耐药例数/总耐药率(％)
　　2.2.4 非发酵革兰氏阴性杆菌：本组细菌中2009年鲍曼不动杆菌检出率最高，共48株，占非发酵菌株的41.3%，此菌耐药率高，对美洛西林、头孢三嗪、头孢噻肟的耐药率＞60%以上，对哌拉西林+舒巴坦的敏感性最高＞80%以上，3种非发酵菌耐药率见表5。
　　表5  2008年～2009年3种非发酵菌对β-类内酰胺类抗生素的耐药率  （％）
　　3 讨论
　　3.1  2008年～2009年临床送检情况：2008全年住院患者11 027人，送检培养标本2 348份，送检率21.29%，检出菌株1143，阳性检出率48.68%；2009年全年住院患者12 521人，送检标本2 510份，送检率20.05%；检出菌株1 072，阳性检出率42.71%，连续2年送检率均＜50%。细菌性疾病的病原学检查关系到疾病的诊断、治疗和预防，关系到有关细菌性疾病的防治原则、措施等，因此，应及时获取理想标本进行送检，以确保培养结果，从而在抗菌药物应用时有依可据。
　　3.2  从送检标本种类来看，2年间痰液标本均为送检第1位，其次为尿液、粪便、血液、分泌物等。2009年血液培养标本上升较多，医院管理者应从管理入手，制定病原学检查的制度与细则，鼓励开展新技术，加强医务人员再教育，建立相关的评估与考核制度，如对标本送检率、合格率、检出率阳性率等进行评论，并以此为核心，展开学术研讨会，促进医疗水平的提高。
　　3.3  2008年1月～2009年12月从各类患者中共检出病原菌2 115株，真菌检出率高，其次为革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌：其比例为1 131:728:256。真菌最高，一是送检标本中痰液比例最高，二是由于抗生素不合理使用导致二重感染率增多，因此应加强抗生素的使用管理。
　　3.4  2年来mrsa临床分离率依次为31.3%、42.9%，增长速度较快，未发现耐万古霉素的mrsa菌株，故mrsa感染首选万古霉素治疗。2009年出现2例万古霉素中介的粪肠球菌，应引起足够重视。
　　3.5  2年来革兰阴性杆菌中肠杆菌科细菌对亚胺培南的抗菌活性较高，耐药率＜5%，对头孢哌酮+舒巴坦的敏感性次之。与国内报道基本上一致[2]。超广谱β-内酰胺酶esbls是由质粒介导的能水解β-内酰胺酶，主要由革兰阴性杆菌产生。使用双纸片协同试验对特殊耐药菌esbls进行检测，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的产酶率不断增加，分别为大肠埃希菌产esbls 36.5% 、57.6%，肺炎克雷伯菌产esbls为36.8%、48.6%。2009年检出率与全国其他医院相比基本一致[3] ，其耐药率也最高。碳青霉烯类与头孢哌酮+舒巴坦仍是治疗这类特殊耐药菌的首选药，对于产生头孢菌素酶（ampc）的肠杆菌，主要以选择碳青霉素类亚胺培南或美罗陪南。除呼吸系统外，大肠埃希菌是泌尿系感染的主要病原菌，呋喃妥因对其抗菌活性很高。
　　3.6  非发酵菌中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌是呼吸科病房最常见的病原菌，2009年呼吸科病房铜绿假单胞菌对大多数抗生素的敏感率与同期全国细菌检测结果基本一致。铜绿假单胞菌对抗生素耐药率显著升高与临床长期大量使用广谱抗生素密切相关，尤其是多重耐药的铜绿假单胞菌的逐渐增多严重威胁着临床的抗感染治疗[4]。铜绿假单胞菌可诱导产生ampc酶，可以通过质粒或转座子形式传播耐药基因，生物膜和外排泵可介导多种抗生素耐药，因铜绿假单胞菌易定植、易变异、多重耐药和耐药机制复杂等，而成为临床抗感染的难题。
　　近年来对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌已成为令人们关注的热点，该类菌株对其他药物广泛耐药。本研究中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率最低，因此亚胺培南等碳青霉烯类药物可作为治疗鲍曼不动杆菌感染的首选药。但如果对该菌感染不加以重视，而一旦碳青霉烯类耐药，就意味着现有的常用广谱抗菌药物对其多无疗效[5]，因此缩短住院时间，合理减少第3代头孢菌素的用量和使用时间是防止鲍曼不动杆菌泛耐药菌株(pdpa)出现的关键。
　　嗜麦芽窄食单胞菌感染的检出率也在增多，主要来自痰液标本，以呼吸科和icu为主，应予以重视。嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药是由于存在2种染色体介导的头孢菌素酶[6]，嗜麦芽窄食单胞菌除了对亚胺培南耐药外，对绝大多数β-内酰胺类抗生素都不敏感，由于嗜麦芽窄食单胞菌是一种条件致病菌，存在很多易感因素，且其多重耐药机制使该菌对多种广谱抗菌药物耐药，目前有效治疗药物有限，所以在选择药物时应结合药敏结果，选择多种抗菌药物联合应用，及时治疗控制该菌，同时防治该菌的医源性传播。
　　抗生素的发明和应用，使得感染性疾病的治疗进入了一个划时代的阶段，近年来广谱抗生素的种类越来越多且应用广泛，细菌耐药性成为医药界关注的问题。耐药菌株不断增多，多重耐药菌、特殊耐药菌日趋增长和复杂，二重感染增多，使感染性疾病治疗和控制受到了影响，且医疗费用加大。本次监测资料显示，细菌耐药现状较为严重，真菌感染率高。除了要加强细菌耐药性的监测及耐药机制的研究外，还应加强合理应用抗菌药物监督与管理，同时重视院内感染控制工作，减少多重耐药菌株，特殊耐药菌株在院内传播。                                                     
参考文献：
[1] 叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[m].第3版.南京:东南大学出版社.2006:5641.
[2] 何启勇,邹伟民.1999年～2001年广州地区临床常见肠杆菌科细菌耐药性检测分析[j].中国抗生素杂志,2003,28(6):357.
[3] 王  辉,陈民钧,倪语星,等.2003年～2004年中国十家教学医院革兰阴性杆菌耐药分析[j].中华检验医学杂志,2005,28(12):1295.
[4] van eldere j.multicentre surveillance of pseudomonas aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections[j].j antimicrob chemother,2003,51(2):347.
[5] 王  瑶,徐英春.2004年～2005年中国chine鲍氏不动杆菌耐药分析[j].中国医院感染控制杂志,2007,7(4):25.
[6] 汪  复,朱德姝,吴  缇,等.头孢哌酮+舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用[j].中国抗感染化疗杂志,2002,(2):129.