摘要　农村医疗卫生服务具有公共物品属性，需要政府承担责任，保证农村医疗合作制度良好运行，保障农民生存健康权，从而提高国民素质。
　　关键词　农村医疗卫生服务；公共物品；政府责任
　　
　　随着我国经济体制改革不断深入，一些深层次的问题也不断暴露出来，农村医疗卫生服务所出现的问题就是其中之一，百姓看病难、看病贵，尤其是农村人口因病致贫，因病返贫问题是学者、百姓及政府十分关注的问题。新中国成立初期，城镇实行公费医疗，农村实行合作医疗，医疗服务取得了很大成效，为中国人民健康素质做出了重要贡献。然而，随着改革的进行，农村医疗卫生服务过度市场化，农民医疗负担严重。引起这一问题的主要原因是在农村医疗改革过程中，政府责任缺失，因此，深入研究农村医疗卫生服务的产品属性，理清政府应当承担的责任，对于改善农村医疗服务，提高广大农民健康状况十分重要。
　　根据公共经济学理论，社会经济中用于消费的物品分为两类，即公共物品和私人物品。从经济学意义上说，生产主体在生产、销售其产品过程中，追求的是利益最大化原则。由于私人物品的价格是由边际成本决定的，这类物品通过市场的引导，通过价格决定机制，可以达到资源的最优配置。相对于私人物品的公共物品而言，它所提供的效用是满足消费者群体共同需要的，这种物品具有正外部性特征。
　　正的外部效应是指某个人或企业的行为对他人或企业产生了有益的影响，而受影响者并没有为所得到的利益付费。由于买者与卖者在决定需求或供给多少时，并没有考虑他们行为的外部效应，所以在存在外部效应时，市场均衡并不是有效率的。WwW.11665.CoM在物品存在正外部性时，物品的社会价值大于私人价值，社会价值曲线在私人价值曲线之上，在社会价值曲线和供给曲线相交处得到最适用量，社会最适用量大于私人市场决定的数量。具有正外部性的物品很多，如教育，在使受教育者本身获得利益之外，它也产生了正外部性，他使受教育者自身素质不断提高，可以降低犯罪率、可以提高劳动力素质，可以促进技术进步的扩散，可以加快社会进步。
　　与私人产品相对而言。公共物品有两个最基本的特征，即供给上的非排他性和消费上的非竞争性。非排他性是指在产品消费中，很难在消费中将其他消费者排斥在该产品的消费之外。非竞争性是指消费者消费该产品并不影响其他消费者从该产品消费中获得利益。例如，公共环境保护，优美的环境在满足某个消费者时，其他消费者同样也可以享受优美的环境，并没有因为有一个消费者而使优美环境不存在了。
　　由于公共产品是满足公共需要的，加之这两个特征，使得私人、企业在提供公共服务时，就会产生“免费搭便车”的问题，因而无法像私人产品那样完全通过市场调节达到最优配置，而应当由政府提供。“搭便车者”是指得到一种物品利益但避开为此付费的人。搭便车问题的存在使私人市场无法提供公共物品。因此，满足日益增长的公共需求是各级政府的责任。各级政府可以凭借其政治权力，通过强制性征税来解决非排他性和消费上的非竞争性问题，税收也可以看作是公共产品及服务的价格。
　　在现实生活中，除国防等外，同时具有非排他性和非竞争性的物品并不是很多，因此把完全具备非排他性和非竞争性的产品和服务称为纯公共产品，而把不完全具备这两个特征的称为准公共产品或混合物品。一般认为，在市场经济条件下，农村医疗卫生服务是政府应当干预的领域之一。但对农村医疗卫生服务政府并不是百分之百的干预，应当确定农村医疗卫生服务的产品属性及其程度，以便准确地把握政府的角色和职责。

　　对农村医疗卫生服务的产品属性，仁者见仁、智者见智，没有统一的定论。世界银行认为，医疗卫生服务一般可分为三部分：第一类主要包括对重大疾病尤其是地方病、传染病的防治、卫生宣传、健康教育、免疫接种、对公共环境卫生的监督管制等，这一类属于纯粹的公共物品，应由政府来提供。第二类包括孕产妇卫生服务、儿童预防保健、计划生育服务、小伤小病的治疗等一些基本的临床卫生服务。这一类医疗卫生服务不适宜完全由市场提供，政府有责任保证所有人口获得基本医药卫生服务。第三类包括大的疾病治疗、康复等临床医疗服务，这一类属于私人产品，应该由个人承担。有的学者认为农村医疗卫生服务包括两个方面即农村医疗服务和农村公共卫生服务。农村医疗服务具有显著的排他性、明显的竞争性和较强的外部性。而农村公共卫生服务具有明显的非排他性、非竞争性和典型的外部性。农村医疗服务具有一定准公共产品属性，可由政府提供，也可由私人提供。不管由谁来提供服务，这项服务都是可以进入市场交换的。而农村公共卫生服务则具有较强的公共产品属性，它的利益是社会公众无差别地享受到的，私人不愿意提供这方面的服务，只能由政府来提供。有的学者将农村医疗卫生服务分为纯公共产品、准公共产品、私人产品。纯公共产品主要包括传染病的控制监测和预防、公共卫生理论研究和健康教育以及突发公共卫生事件的处理等；准公共产品主要包括预防保健、妇幼保健、计划生育等；私人产品包括具有较高要求的保健服务、康复医疗和医疗服务等。
　　结合中国农村的实际情况，笔者认为，可以将农村医疗卫生服务分为公共卫生和医疗服务。公共卫生主要包括重大传染病和地方病的防治、妇幼保健和计划生育、健康教育与研究、国民身体素质提高研究、环境卫生、医疗保障等，目的是降低农村人口的群体健康风险，保障最基本的健康需求。公共卫生具有很强的外部性，而且这种外部性既有正面的也有负面的。比如对结核病的治疗，不但可以使患者本身收益，及时治疗，也可以减少患者对周围人群的传染几率，避免整个人群的感染，这是对治疗的正外部性。但如果不及时治疗，就会传染周围人群，产生负的外部性。农村医疗服务主要包括疾病的诊治、康复治疗等，目的是为患者提供治疗和康复服务。可以由私人提供。尽管希望获得什么层次的医疗服务由个人的消费能力决定，但对这部分也不能完全放任由市场解决。保障大多数居民的基本健康水平是政府不可推卸的责任，也是提高国家综合国力的需要。如果一个国家的居民得不到基本的健康保障，国民身体素质较差，不但提高不了劳动生产率，而且对社会发展进程也会产生一定的影响。从这个意义上讲，农村医疗服务也具有一定的公共产品属性。在市场经济条件下，如果个人医疗诊治完全由市场调节进行，就会出现大量的低收入群体看不起病的问题，导致整个低收入群体健康状况恶化，会造成社会的不稳定。
　　尤其是农村医疗合作制度作为农村医疗卫生服务的制度保障具有公共产品的属性，需要政府承担责任并保证这一制度安排的良好运行。对于个人医疗诊治的保险，虽然可以实行商业保险，但由于市场不完全、信息不充分和不对称，存在着一定的道德风险。在保险市场上，那些身体比较健康，平时很少患病的人，一般不愿意到保险公司购买健康保险。而正是那些身体不健康，经常生病的人愿意购买健康保险。由于保户的总体健康水平低，保险公司赔付给保户的钱就远远多于保费，这就出现了保险市场的逆向选择。因此，在医疗保险市场上，商业保险不愿意做，就必须由政府介入，以消除医疗卫生保障制度中存在的逆向选择和道德风险。
　　市场经济非常发达的欧美等国家，对居民的医疗卫生服务，也并没有完全市场化。政府所承担的主要责任之一就是保证所有的国民都能看起病，保障最基本的生存健康权。发展中国家就更需要政府承担责任，给予财政支持，尤其是要支持广大农村人口，保障农村人口的健康。