摘 要:新型农村合作医疗作为我国卫生保障事业的重要组成部分,是建设小康社会、维护社会稳定的重大举措。它不仅可以实现农民就医的平等权利,而且可以提高卫生服务效率、缩小城乡差距。主要以贵州省三穗县为例,探讨新型农村合作医疗在运行过程中所取得的成绩和存在问题,并提出一些建议。
　　关键词:少数民族地区;农村合作医疗;城乡差距
　　
　　1 三穗县新型农村合作医疗的基本情况
　　
　　1.1 三穗县概况
　　三穗县位于贵州省黔东南苗族侗族自治州东北部,主要居住有苗、侗等14个少数民族。由于地形多为山区,加上独特的喀斯特地貌,人均占有耕地面积仅有五分。在边远的山区,仍有大部分的乡村不通水电,能源使用和人畜饮水都非常紧张,物资交流和商品输出也十分困难。全县总人口20.54万人,少数民族14.07万人,占总人口的68.5%。教育水平的落后使得少数民族农民文化水平较低。单一的生产方式导致该县年人均收入仅有1733元,属于国家级贫困县。据调查,该县农村因病致贫、返贫的约占贫困户总数30%-40%,每年的卫生事业费总计600万元。
　　1.2 三穗县新型农村合作医疗的运行
　　(1)基金筹集。
　　参加新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)的农民,每人每年交纳10元钱,列为家庭帐户,作为农民在门诊就医时的金额报销补偿。中央财政按参合人数,每人每年补助10元钱(每年补助的标准可能不同,本文以2005年的数据为标准),地方财政按参合人数,每人每年补助10元钱,把这30元作为统筹基金,用于居民家庭帐户用完以后的医疗费用补偿。wWw.11665.cOM
　　(2)补偿方式。
　　具体的补偿主要分为家庭账户(门诊)和统筹账户(住院)。参合人员持本家庭合作医疗证在定点医疗机构看门诊,医疗费用在家庭账户内当场实行100%补偿。家庭账户用完后即进入统筹账户,享受一定比例的补偿。农民家庭账户金额未用完的可结存转入下半年使用,但不能作为下半年参合资金。
　　
　　2 新型农村合作医疗的问题
　　
　　2.1 酬资难度大
　　(1)农民参与意识不强。
　　农民是否参与新型农村合作医疗除了受支付能力的影响外,还受到一些认识上的制约。在调查中笔者了解到很多农民都算着这样一笔帐:“我今年是否会得病?”,“补偿和所交费用相比是否划算?”等等。这种淡薄的健康观念、共济观念和风险观念使得许多人都存在侥幸的心理,所以有钱也不愿参加合作医疗。其次,一些农民对交纳合作医疗费有看法。他们认为, 政府推行合作医疗向农民收费是变相增加农民负担。
　　(2)筹资费用较高。
　　作为西部少数民族地区,教育比较落后,农民的文化水平普遍较低。在偏远的乡村,大多数苗族和侗族同胞都不懂汉语,所以他们看不懂新型合作医疗制度的宣传资料,甚至连宣传员的讲解都听不懂,必须请会讲汉语的当地人翻译。所以,在现行的上门筹资模式下, 平均筹资10元钱要耗费1元钱左右。
　　2.2 定点医疗机构与合医管理机构自身存在问题
　　(1)定点医疗机构存在问题。
　　笔者发现,大多数农民对定点医疗机构的收费和服务不太满意。许多农民认为,参加了合作医疗之后,就只能在定点医疗机构看病,因为在其他医院就意味着得不到报销。而同样一些小病,在定点医院的花销却是私人诊所的几倍乃至几十倍。医生往往通过开贵药、多开药、要求病人作各种检查,以此获取额外收益,而农民参加合作医疗所得到的补偿远远不及这些差价,甚至参合之后就医所花的费用更多。
　　(2)合医管理机构存在问题。
　　一年一度的筹资、造册、录入、发证等工作以及合作医疗的运行过程都需要投入专门的人力、物力,运行成本过高。“新农合”制度规定,实施过程中的所有运作成本都由财政提供,不得从合作医疗基金中提取,但由于县合管办工作任务繁重,各项刚性支出均大,工作经费仍然存在缺口。办公资金紧缺影响了合作医疗业务的正常开展。
　　(3)新型农村合作医疗保障水平低。
　　由于卫生经费有限,新型农村合作医疗大多采取以大病补偿为主、小病补偿为辅的方式。该制度以医疗机构级别来确定补偿标准, 同时设有起付线和较低的封顶线, 即医疗费用在达到起付线以上的医疗费用才予以补偿, 并且超过封顶线以外的医疗费用不予补偿。
　　2.3 医疗设备落后、人才缺乏
　　国家长期以来对农村地区卫生经费投入不足,导致了我国西部地区的农村普遍面临着卫生资源匮乏、医疗设施落后的问题。而近年来的农村医疗条件改善主要集中在县级医院,而 乡镇医院的医疗条件,因为长期得不到改善只能勉强维持运转。而且,很多地方的村卫生室因为集体经济的解体而关闭,或者只能承包给个体医生。另外,在技术从业人员方面,现有农村卫生从业人员的学历和能力水平也十分令人担忧。

　　3 完善新型农村合作医疗的建议
　　
　　3.1 提高农民的参合率
　　(1)提高农民酬资的效率。“宣传动员成本过高”的问题,可以尝试借鉴“滚动式预交费制度”来解决。滚动式筹资,是指在征得参合农民同意的前提下,合作医疗经办机构提前扣缴该户次年的参合费用。这种筹资方式与农村医疗卫生机构的服务质量紧密挂钩,让农民在有形的医疗服务面前自主选择是否继续参加合作医疗。
　　(2)培养农民“三大意识”。提高农民的“三大意识”,即自我保健意识、互助互济意识和健康风险意识。在农村积极开展各种以预防为主的群众性运动,如“义诊”、“卫生知识宣传”等。通过重视预防保健,使农民转变思想观念、重视身体保健、改变生活方式,,从而减少疾病发生。
　　3.2 加强对新型农村合作医疗主要运行机构的管理和监督
　　3.2.1 改善定点医疗机构收费较高问题
　　(1)实行药品统一采购。
　　政府有关部门可以对现行的药品招投标制度和配送机制进行改革,将各定点医疗机构的医药用品纳入政府采购范围。通过统一采购或与正规生产厂家联络直接购买,采取直接配送药品和连锁销售的方式,降低药品进价成本,增强药品采购的透明度,最大限度让利于民,受惠于民。”
　　(2)收费公开。
　　为了使定点医疗机构能做到收费价格公开、透明,可以实行单病种付费和按服务单元付费的方法。“服务单元是将医疗供方提供的一系列医疗服务划分为若干服务单元,如一个住院床日、一个门诊人次等,然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素,制定出每一服务单元的费用标准,如次均住院费,次均门诊费等。单病种付费法是将疾病按诊断等因素分为若干组,每组再按严重程度分为若干级,每一级具有固定的费用标准,根据住院患者所属组别和级别进行支付。”
　　3.2.2 对合管办进行管理体制改革
　　随着参加新农合人数的增多,合管办的工作量变得越来越大。几乎每一个工作人员都要负责2000人以上,在乡镇的合管办问题更为突出。如果增加人手,经费又没有保证。而且像三穗县一样,很多合管办里的人员都是从医院直接调过来的,不仅工资比以前低了很多,办公条件也十分简陋,严重影响工作积极性。所以,必须进行相应改革。
　　3.2.3 提高保障水平
　　(1)建立稳定的政府投入机制。新型农村合作医疗所采取的自上而下的酬资方式,造成了中央等地方,地方等农民,农民不见钱也不愿交钱的局面。所以为了提高农民参合的积极性,应推行政府资金先行拨付的顺序,即由地方财政先将合作医疗的补助金筹齐,然后中央财政注入补助金,最后按到位的各级财政补助收缴个人负担部分,让农民感觉到真实可靠。
　　(2)制定合理、科学的补偿方案。一是要降低起付线,否则贫困农民依然会因起付线这个费用门槛而放弃求医, 所以要“兼顾小病”,把更多的农民纳入到保障范围之内;二要适当调高封顶线,将农民年人均收入的3倍确定为补偿的封顶线,并完善相应的特大病、特种病医疗补助制度;三是科学调整补偿比例,以体现新型农村合作医疗制度以大病统筹为主、互助共济的特点。