作者：卜林 全丽琴 曹明乐 孙庭妹

　　【摘要】新型农村合作医疗制度有关各方的社会心态是其可持续发展重要因素,本文从社会心态视角切入,在政府、医疗机构、农民心态分析的基础上,分别从医疗消费心理、三方角色定位角度提出了笔者初浅的认识,并就城乡一体化医疗保障制度的建立,提出了初步的设想。
　　【关键词】新型农村合作医疗;社会心态;社会角色;对策初探
　　
　　【abstract】the social mentality of different parties in conditions of the new-type rural cooperative medical system is an important factor for the sustainable development of china. from a social psychological perspective to deep into discussing, this article raises the author’s shallow understanding from the view point of the psychology of mental health care spending, on the basis the analysis of the governments, the medical institutions and the farmers’ mind. the author also brings up the initial idea about integration of urban and rural medical security system.
　　【key words】new rural cooperative medical system;social psychology;social role; countermeasures discussion

　　1 背景
　　
　　医疗福利需求是社会福利范畴中的重要组成。wWw.11665.com关注医疗福利,积极实施、推行、改革医疗保障制度是新中国建立以来我党重要的民心工程。依托贫瘠国力建立起的农村合作医疗制度,曾极大地牢固了广大农村对我国社会主义制度优越性的认识,也赢得了国际社会对我国社会主义制度建设事业的赞许和尊敬。但是,任何制度的建立与完善、推行与实施都离不开社会、经济发展的大环境、大背景。
　　1978年以来,我国一改计划经济时代坚守社会公平优先的思路,突显效率优先的原则,已取得30年来举世瞩目的成就。但是,指导思想的转变必然会左右具体工作的形态,在农村,有关医疗保障政策的变更,就是较为明显的例证。具体讲,医疗保障政策就呈现出以下的演变过程:“低水平的全民普及型—选择性的剩余型—高水平的全民普及型[1]”,从过程来看,纵观全国已渐次向高水平的全民普及型阶段推进②。这一变迁引发的冲击和震动是多方位的,反映在社会心理层面,就是有关各方社会心态上的变化和由此表现出的相互关系上的调整,对此进行一定的分析,是进行相关弱势群体社会政策研究时不容忽视的方面。
　　本文仅从社会心态层面切入,试图为新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的建立提供一定的基础素材。
　　
　　2 制度演变下的社会心态特征
　　
　　2.1 心理认同存在差距。
　　马斯洛需要层次论,包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要五个层次。其中,安全需要就包含人们对健康保障的需求。新农合的目的,是为了提高广大农村居民的健康福祉,农村居民作为“理性的经济人”,对新农合的认知和态度,其实无所谓“对”或“错”,都是出于自身利益的理性选择。农村居民的认同和参与是促进新农合制度可持续发展的重要因素。
　　传统“家本位”的思想左右中国几千年,邻里“互助共济”的观念,对较少现代社会冲击的农村而言,显然要更为蒂固。在农村,处理社会经济事务时更多的是血缘、情缘和地缘的成份,且三者的效力呈渐次递减的态势。反映在新农合制度建立上,则是有“利”有“弊”:“利”者,乡里乡亲,稍加引导,也许轻而易举②;“弊”者,对“地缘”成份的信任度不足,当个人发生疾病风险时,更多的还是求助于亲朋[2],对新农合兴趣不大。
　　2.2 相对剥夺感的影响。
　　贫富差距扩大导致弱势群体“相对剥夺感”[3]显化。根据亚行2007年8月的研究报告,22个国家中,我国的贫富差距已居亚洲之冠③。我国2007年基尼系数是0.48,倘若不考虑国情特点:地区间差异、地域间互动的中国特色,早就超出了国际社会公认的警戒线。
　　现实压力,使得我国农村居民在收入的投向上显示出新的时代特征,同样也有“喜”有“忧”:“喜”者,教育投入优先发展的观念深入人心;“忧”者,资源稀缺,其他的保障则无力顾及。在农村,有限的收入除必要的日常开支,大多投向子女教育,对潜在医疗风险的防患则有心无力。新农合制度的缺陷在于:强调了小概率的“大病统筹”,轻视了普遍的预防保健。健康良好者,大病预期发生概率小,参保意愿不足,仅凭高危人群的参保驱力,是很难支撑起真正高效的新农合制度的。再者,对于那些还处于温饱线边缘的农民,实际上还会受到封顶线、门槛费的限制④,相对收入而言,个人承担数额仍然不小。贫困的农民依然看不起病,制度的真正受益者依然是相对富裕的群体,结果是强化了贫困农民的相对剥夺感,从而进一步弱化了弱势群体——底层多数农村居民真心、全力参与新农合的内在动力。
　　2.3 信任掣肘不容忽视。
　　一方面,信息不对称使得医疗服务对象处于弱势地位,病人对病情知识和用药科学缺乏了解,而医方经营压力又容易导致诱导需求,过度服务的现象出现。另一方面,医生存在职业倦怠感,每天接触大量的病人,望、闻、问、切要付出艰辛的脑、体力劳动,疑难杂症更增加了医生的心理压力,紧张、谨慎的职业心态,自身的声望考虑,会选择更多外力以获得对疾病更为保险的诊断,有意无意地借助高精尖的医疗器械,借助进口的、昂贵的药物来减轻医疗事故的责任风险。所有这些,实际都可能成为新农合制度设计和推行中的掣肘。
　　2.4 高需求人群的现实困惑。
　　医疗服务的高需求人群是老年人,在新技术更新迅猛的时代冲击下,老年人在家庭中的经验效用迅速退化,权威地位逐步丧失,加之新生代的农村剩余劳动力大量涌入城市,其城市融合的自身压力进一步影响到他们对老人的赡养效用。留守老人们多胎生育的生理代价、常年辛勤劳作的后果、子女远离的孤独感,诱使其疾病发生概率加大,考虑到现代农村人口老龄化在绝对值⑤和相对值(青壮年外出)上的双重压力,使得新农合制度实际是举步维艰,大病保不住,小病顾不上。
　　
　　3 政府、医疗机构、农民三方关系诠释
　　
　　3.1 政府与医疗机构的博弈。
　　公共管理理论揭示,政策成败的关键不仅在于本身是否科学,而且在于能否得到妥当的执行,后者很大程度上又与执行主体的主观态度与行为有关。新农合制度中各级政府是政策的制定者和推动者,医疗机构才是真正的执行者,他们之间存在博弈[4]。地方政府需要加大财政投入,各级医疗机构又面临市场的现实压力。对那些财政本来就紧张的地区,政府弱势必然会影响到对医疗机构的调控和约束效力。