的 对30例急性心肌梗死误诊原因进行分析总结。 方法 对本院门诊、急诊收治的急性心肌梗死30例患者临床资料进行回顾性分析，对首诊误诊及救治效果进行总结分析。 结果 12例误诊为copd、肺心病、气胸、急性肺栓塞等呼吸系统疾病急性发作；6例误诊为脑血管急症；6例误诊为消化道急腹症；3例误诊为牙周炎等；2例误诊为颈椎病；1例误诊为肋软骨炎。经紧急抢救，痊愈23例，死亡7例，死亡率为23.3%。 结论 急性心肌梗死患者早期临床表现不典型，容易导致误诊，延误治疗导致患者死亡，医生应根据症状体征、ecg及血生化等结果进行综合诊断，减少误诊发生。
　　[关键词] 心肌梗死；误诊；原因分析；临床资料
　　[中图分类号] r542.2+2 [文献标识码] b [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0135-02
　　急性心肌梗死是临床常见的内科急症，是由于冠状动脉粥样硬化导致血管腔内血栓形成，血管发生痉挛直至管腔完全狭窄，心肌缺血梗死[1]。急性心肌梗死的临床表现不典型，可出现胸痛、呼吸困难、意识障碍等表现，尤其合并糖尿病时更容易造成误诊和漏诊[2-3]。本研究对本院门诊、急诊收治的急性心肌梗死30例患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2005年8月～2012年8月本院门诊、急诊收治的急性心肌梗死30例患者。包括男性17例，女性13例，年龄65～85岁，平均（74.7±7.2）岁，梗死灶：前壁11例，广泛前壁3例，下壁后壁11例，前间壁4例，心内膜下1例。wwW.11665.cOm28例患者ecg显示符合心肌梗死标准，2例患者仅出现st段下移。
　　1.2 治疗方法
　　一旦确诊急性心肌梗死，应立即进行抢救，进行ecg、血压和呼吸的检测，吸氧、建立静脉通路，哌替啶止痛、阿司匹林抗血小板聚集，扩张冠脉、溶栓、急诊pci、消除心律失常、抗休克、防止并发症等。
　　2 结果
　　2.1 心肌梗死误诊情况
　　所有患者发病初期均无典型心肌梗死表现，ecg也不支持心肌梗死诊断，5例心肌酶不增高，18例心肌酶轻微增高，7例未查。12例误诊为copd、肺心病、气胸、急性肺栓塞等呼吸系统疾病急性发作，表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等；6例误诊为脑血管急症，表现为头昏、头痛、认知障碍、肢体运动障碍等；6例误诊为消化道急腹症，表现为上腹部不适，伴恶心、呕吐、腹痛等；3例误诊为牙周炎等；2例误诊为颈椎病；1例误诊为肋软骨炎。
　　2.2 心肌梗死治疗结果
　　经紧急抢救，痊愈23例，死亡7例，死亡率为23.3%。死亡原因中：心律失常3例，心源性休克3例，重症肺炎1例。
　　3 讨论
　　急性心肌梗死是临床常见的心血管急症，临床表现多样，如出现典型症状和体征时容易诊断，但有研究结果证实，尚存在30%左右的患者初期症状不典型，心前区疼痛无明显特征性，且伴随其他部位症状，对鉴别诊断造成一定困难[4-5]。另外，多数患者常合并糖尿病、脑血管疾病等。误诊分析：（1）12例老年患者夜间突发性咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等，听诊闻及干啰音，给予沙丁胺醇喷雾剂症状不缓解，医师根据病史体征误诊为慢性支气管炎急性发作，后作ecg显示前壁心肌梗死，考虑是由于心肌梗死造成心肌舒缩功能障碍，导致急性左心衰肺水肿，发生心源性哮喘，而诊断慢性支气管炎急性发作时因注意寻找发病诱因。（2）6例误诊为消化道急腹症，表现为上腹部不适，伴恶心、呕吐、腹痛等，因为心肺内脏的脊髓传到纤维素聚合与一处，发生急性心肌梗死时，心肌缺血梗死的发生刺激自主神经兴奋，由脊髓纤维素上传至大脑皮层产生痛觉，同时产生腹痛感觉。另外，下壁或者后壁心梗时，聚集于此处的迷走神经纤维兴奋，引起消化道痉挛，产生恶心呕吐等不适症状，发生膈肌痉挛时可导致腹肌紧张。（3）6例误诊为脑血管急症，急性心肌梗死患者首发表现为头昏、头痛、认知障碍、肢体运动障碍等，常常有既往高血压及脑血管病史，需通过ecg及心肌酶谱进行联合检查进行鉴别。由于心肌梗死发生时，心肌缺血受损，舒缩功能障碍，发生各类心律失常，导致心输出量下降，脑部血供减少，而老年患者本身存在脑血管粥样硬化病理基础，脑缺血时常常出现一系列神经系统症状，因此诊断时脑血管病和急性心肌梗死均不能漏诊误诊。（4）心肌缺血梗死的发生以及酸性代谢产物刺激自主神经兴奋，由c1～t5节段的脊髓纤维素上传至大脑皮层产生痛觉，并向其他脊髓节

段所支配的皮肤区域放射疼痛感觉，常引起肩颈部、前臂、咽喉部、牙根部以及颈部不适[6]。本研究中3例误诊为牙周炎等，2例误诊为颈椎病，1例误诊为肋软骨炎。（5）老年人心肌都存在不同程度纤维化，心脏舒缩功能及顺应性较差，发生急性心肌梗死时极易导致心脏衰竭。（6）心肌梗死后梗死灶心肌与半暗带及正常心肌直接常常有电位差，而老年患者梗死灶又多位于冬眠心肌上，因此部分患者ecg表现不典型，仅存在st段下移[7-8]。本组中28例患者初期st段为上升，后出现大q波且t波倒置。由于肢体导联具体心脏位置较远，对轻度心电变化反应不明显，因此在11例下壁心梗时，ⅱ、ⅲ、avf导联上无q波，st未见明显抬高。另外，后壁心梗时在常规导联上很难发现，仅在v1、v2上出现r波增高，此时医生需要加做18导联以及心肌酶谱进行综合诊断[9]。另外，应改变传统思想上认为年轻人不容易患心肌梗死的观念，目前临床上心肌梗死患者中年轻人所占比例越来越多，因此遇到年轻患者发生头昏、恶心、呕吐、腹痛无法解释病因的时候，应考虑急性心肌梗死的可能。
　　因此，为了尽量减少急性心肌梗死的误诊和漏诊，应该进行详细的体格检查和实验室检查，结合病史以及发现最有利于诊断的表现。急性心肌梗死常见的危险因素包括高血压、糖尿病、肥胖、高血脂等，患有此类内科疾病的患者应尤其引起高度重视。糖尿病患者常常有冠状动脉粥样硬化的病理基础，心肌长期缺少血液灌注，侧支循环代偿弱，加上长期糖代谢紊乱，因此发生冠状动脉完全堵塞时，产生的心肌损害更加严重，死亡率更高[10]，所以要提高对糖尿病心肌梗死患者的重视。动态心电图是诊断心肌梗死最有效的方法之一，临床上存在部分患者有不典型的心肌梗死ecg，如梗死期不出现q波，陈旧性梗死灶上出现新的小型梗死灶，后壁梗死，并发预激综合征等。因此临床上应加做右侧和背侧导联避免遗漏，同时心肌酶谱也是联合诊断的重要方面，急性心肌梗死患者早期临床表现不典型，容易导致误诊，延误治疗导致患者死亡。对于老年患者，如出现不典型神经系统症状、消化道症状、呼吸系统症状，均应考虑心肌梗死的可能。医师应根据症状体征、ecg及血生化等结果进行综合诊断，减少误诊发生。
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