三枚空心螺钉固定治疗股骨颈骨折疗效观察

【关键词】  股骨颈骨折;空心螺钉;内固定

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股骨颈骨折为临床常见病、多发病，且多见于老年人，若处理不当，易发生骨折不愈合、股骨头坏死以及肺炎、褥疮等并发症。我院自2000年3月～2007年12月采用三枚空心螺钉治疗股骨颈骨折36例，效果满意。报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料本组36例，男20例，女16例。年龄36～78岁，50岁以下5例，50～60岁9例，61～70岁18例，70岁以上4例。摔伤19例，交通伤17例。骨折按garden分型：ⅰ型13例，ⅱ型10例，ⅲ型7例，ⅳ型6例。按解剖部位：头下型3例，经颈型21例，基底型12例。合并高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等内科疾患者共27例。伤后3天内手术13例，3天1周内手术15例，1周后手术8例，均未超过2周，其中4例为陈旧性骨折。

　　2.术前准备　对于gardenⅰ、ⅱ型骨折行皮牵引，无明显手术禁忌证者，可于入院24 h～48 h内进行手术;对于　gardenⅲ、ⅳ型骨折，入院后均行胫骨结节骨牵引，同时术前检查，3天～1周后复查髋关节正侧位x线片，观察骨折位置，如无手术禁忌，方可安排手术。WWW.11665.coM

　　3.手术方法采用局麻或硬外麻醉，在x线透视下行骨折复位满意后，常规消毒铺巾，选择螺钉进针点及前倾角，在大转子下3～5 cm，沿股骨距和张力骨小梁方向，向股骨颈钻入1枚导针，使导针位于股骨颈中下1/3交界部，尖端在股骨头中心，股骨颈上方再置入2枚导针，呈倒三角形，x线机透视正侧位显示3枚导针满意后，沿导针于大腿外侧作3个长约1 cm纵行切口，锐性剥离至骨质，用中空钻头沿三枚导针扩孔后，依次拧入长度合适的空心加压螺钉。冲洗、缝合伤口。结 果 36例伤口均一期愈合。随访1年～6年3个月，平均2年6个月。根据股骨颈骨折评分标准[1]评定：优17例，良13例，差6例，优良率83.3%。发生并发症5例，均为gardenⅲ、ⅳ型，其中骨折不愈合2例，股骨头坏死3例(2例关节功能尚可，1例股骨头塌陷、明显跛行而行关节置换术)。

　　讨 论

　　1.空心螺钉内固定术的优点 股骨颈骨折是临床常见病、多发病，随着人口老龄化及交通运输业的发展，股骨颈骨折近年发生率有上升趋势。无论是外固定还是内固定都不能很好解决骨折不愈合和股骨头坏死两大并发症。持续牵引因需长期卧床易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等已被临床少用。切开复位内固定术可造成股骨头颈血运再次损伤，使得骨折不愈合、股骨头坏死率增加。人工关节置换属非生理治疗，受年龄及使用寿命限制，且价格昂贵，术后有松动、磨损、断裂、再骨折等危险存在，临床慎用。目前闭合复位三枚空心螺钉内固定术已成为治疗新鲜股骨颈骨折的首选方法[2]，其优点有：①切口小，创伤轻，操作简单，对机体生理干扰小。②不暴露骨折断端，避免了切开复位对股骨头血运的再次损伤，提高了骨折愈合率。③螺纹钉的有效加压作用及三枚螺钉在股骨颈内三角形分布的结构，骨折断端稳定性较高，骨折愈合率增加。④螺钉置入位置符合股骨颈生物原理，可以对抗股骨颈剪力和抗折弯力。⑤空心螺钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，可以增加血管长入，对减少股骨头坏死有一定的作用。⑥空心螺钉的自旋入设计对骨量和松质骨内的血管损伤小。⑦由于固定牢靠，患者术后疼痛等症状缓解迅速，短时间内即可进行功能练习和部分负重，有利于恢复。

　　2.手术中注意的事项 ①严格掌握手术适应证。gardenⅰ、ⅱ型骨折应首选闭合复位空心螺钉内固定，gardenⅲ、ⅳ型骨折手术复位满意的较年轻患者也可采用此手术。②股骨颈骨折多见于老年人，多合并心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等老年慢性疾病，术前宜进行评估，做好围手术期治疗，保证医疗安全。③术中必须证实骨折复位良好后，才可进行空心螺钉固定术。④必须确定螺钉在股骨颈内，不能穿出股骨颈和股骨头外，螺钉头部螺纹必须超过骨折线，以保证骨折断端压缩应力，钉尾紧贴股骨外侧皮质骨，不宜拧得太紧，防止股骨上端进针点处骨折。⑤螺钉与股骨干所成的内侧角应大于或等于颈干角，这样骨折端剪力小，有利于骨折愈合。⑥所有的定位针、空心钉，争取一次打入成功，多次的打入、退出会降低螺钉对骨质的把持力和影响股骨头颈的血运，不利于愈合。⑦术后患肢穿“丁”鞋4～6周，6周后扶拐下地活动，3个月内禁盘腿、侧卧和患肢负重，3～6个月后根据x线片显示骨折愈合情况逐渐负重。⑧一年后根据复查及病人情况决定是否取出螺钉。如为老年患者，局部无特殊不适，术后一般不考虑取出内固定物[3]。

　　3.股骨颈骨折治疗的体会 股骨颈骨折治疗的结果与损伤的程度(如移位、粉碎、血运破环)复位正确与否、固定正确与否有显著关系，早期的解剖复位、骨折的加压内固定可以促进愈合，减少并发症的发生。本组骨折不愈合、股骨头坏死率低于文献报道的20%～40%[4],说明闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折是一种良好的手术方法。手术时机强调早期复位，有利于扭曲受压与痉挛的血管恢复血供，改善股骨头的血运，降低股骨头的坏死率。如无明显手术禁忌，争取36小时内急诊手术，一般不超过2周。判断复位质量采用garden的“对线指数”[5],复位达gardenⅰ～ⅱ级的愈后明显优于gardenⅲ～ⅳ级。本组发生骨折不愈合2例，股骨头坏死3例，均为gardenⅲ、ⅳ型，复位均未达到gardenⅱ级，且内固定牢靠程度也欠理想。其次，术后恢复期应在医生的指导下行功能锻炼，避免过早负重。对于高龄病人(年龄>75岁)、陈旧性骨折、gardenⅲ、ⅳ型头下骨折我们主张尽量行人工关节置换术，对不宜行人工关节置换术及切开复位内固定术，可行闭合复位空心螺钉内固定术以固定骨折，减少病人痛苦。虽然该术式临床效果满意，但股骨颈骨折无论采取何种治疗方法，都不能完全避免并发症的发生，因此应加强医患沟通。

【参考文献】
  　　[1]马元璋,张沪生,陈正中，等.股骨颈骨折[j].中华骨科杂志,1984,4:111.

　　[2]危 杰,翟桂华,荣国威,等.ao中空加压螺钉在股骨颈骨折治疗中的应用[j].中华创伤杂志，1984，10：83.

　　[3]吴亦新，徐小艳，李红军,等.中空螺钉治疗股骨颈骨折78例失败原因分析[j].中医正骨,2005,12:12.

　　[4]王新虎,罗卓荆,苏鹏宵，等.空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折[j].第四军医大学学报,2004,25:1329-1331.

　　[5]陆裕朴,胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[m].北京：人民军医出版社,1997,639-640.

作者：曹明，张晓荣    作者单位：(陕西省铜川市妇幼保健院, 陕西铜川 727000)