【摘要】 目的 观察分段齿形结扎并悬吊术治疗混合痔合并直肠黏膜内套叠的疗效。方法 符合混合痔诊断标准并且有直肠黏膜脱垂40例，采用结扎悬吊术治疗。结果 治愈37例，好转3例，总有效率100%。结论 本术式价格低廉，患者痛苦小、并发症少，是一种安全有效的治疗环状混合痔合并有轻中度黏膜内套叠的方法。
【关键词】 混合痔;直肠黏膜内套叠;分段齿形结扎;悬吊
clinical application of segmental dentate ligation with suspension technique in the treatment of mixed hemorrhoids complicated with rectal internal mucous intussusception
xia yicheng, zhang qingwei. trational chinese medicine hospital of kunshan city, kunshan 215300, jiangshu province, china
[abstract] objective to observe the clinical effect of segmental dentate ligation with suspension technique in the treatment of mixed hemorrhoids complicated with rectal internal mucous intussusception. methods forty patients with mixed hemorrhoids complicated with rectal internal mucous intussusception were treated by segmental dentate ligation plus suspension technique. results thirtyseven cases were cured and 3 were improved. the total effective rate was 100％. conclusion segmental dentate ligation with suspension technique is an effective and safe procedure for mixed hemorrhoids complicated with rectal internal mucous intussusception.
[key words] mixed hemorrhoids; rectal internal mucous intussusception; segmental dentate ligation; suspension
痔是肛肠科多发病，而混合痔是一种难治性疾病之一，系发生于同一方位齿线上下，形成一体的静脉曲张团块[1]。Www.11665.COm男女均可发病，以便血、血色鲜红，便后肿物脱垂，便秘为主症。通过临床观察发现,痔患者都有不同程度直肠黏膜脱垂现象，且病情越重,黏膜脱垂越重[2]。故如能在治疗混合痔的同时解决部分黏膜脱垂的问题，则更符合患者的心理。笔者用悬吊结扎术治疗混合痔合并轻度直肠黏膜内套叠疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组混合痔40例，为我院2002年4月至2008年10月收住入院患者。其中男29例，女11例，平均年龄54岁。均符合中华人民共和国中医药行业标准:病证诊断疗效标准zy/t00117294痔诊断标准[1]。按卢任华[3]直肠黏膜脱垂标准诊断ⅰ度12例，ⅱ度18例，ⅲ度10例。
1.2 方法 （1）术前准备：所有患者术前予清洁灌肠，术晨禁食6 h。（2）手术方法：鞍麻下患者截石位或是侧卧位，常规消毒铺单，扩肛至四指。选取最明显的母痔区2至3处，检查有痔动脉波动。选取其中一处，allis钳夹痔核外痔部分，做一开口向外的“v”型切口，钝锐性分离曲张静脉丛至齿线上0.5 cm左右，剥离曲张静脉，中或大弯血管钳钳夹内痔基底部及痔上松弛直肠黏膜，手指探及动脉，以大圆针带7号线于痔核上0.3至1 cm处结扎痔血管，深度不要超越肌层。纵行向下贯穿缝扎痔核基底，在弯血管钳下缘进出针，使其有一向上提拉的效果，做“8”字双套扎，切除残端。同样方法处理其余选定痔核。注意结扎点尽量选择不在同一平面。检查修剪创缘，以利引流。检查无活动性出血，置入肛管，敷料常规加压包扎。（3）术后处理：术后嘱患者延期排便，手术后24 h后可予排便。常规换药至愈合，保持引流通畅。
1.3 结果 按照中医肛肠科病证诊断疗效标准[1]：治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小； 未愈：症状、体征均无变化。治愈37例，好转3例。术后按卢任华直肠黏膜脱垂标准诊断：ⅰ度18例，ⅱ度5例，ⅲ度1例。
并发症：术后肛缘皮肤水肿4例，一周后自然消退；术后疼痛ⅱ度者12例（1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准），服用曲马多后缓解，余疼痛ⅰ度；术后尿储留5例，导尿后缓解；术后大便困难好转23例，大便变细10例，不影响排便；1例肛门后遗疼痛，6例有轻度肛周瘙痒不适感。手术后32例患者随访3个月，7例遗留皮缀。术后6年获得随访患者1例混合痔复发。患者满意32例，基本满意8例，不满意1例（为术后仍觉有肛门坠胀者）。
2 讨 论
环状混合痔手术既要求减轻或消除症状，又要求保护肛门的正常组织和功能，但是由于肛门特殊的解剖学结构与重要的生理功能及环状混合痔的病理特点，一味追求完整的切除病变组织，很可能会造成不同程度的肛门失禁或肛管狭窄；如果为了保存肛管功能，痔组织处理不完全，术后又面临复发的问题，因此手术必须选择疗效最好、损伤最小的手术方式。
2.1 本手术的理论基础
2.1.1 肛垫学说，认为肛管血管垫是位于肛管和直肠的一组织垫，简称“肛垫”，肛垫是指齿线上方宽约1.5 cm的直肠柱区而言。通常所说的痔区，存在着肛门衬垫组织，它是出生后就存在的解剖现象。该学说认为直肠下端右前、右后及左侧三处，有三块增厚的内衬组织(衬垫样包块)。经解剖学证实，衬垫是由直肠静脉丛(窦状静脉)、平滑肌(teritz肌)、胶元和弹力结缔组织纤维所组成，为不均匀的网状结构。从大体解剖上看，它是一层厚的黏膜下组织，对协助关闭肛门和维持肛门自制起重要作用。thmoosn(1975)的观察证实，terizt肌纤维与内括约肌纤维、外括约肌纤维、直肠纵肌纤维、黏膜肌纤维以及弹性纤维等共同组成纤维复合体起到悬吊肛管黏膜的作用。当过度用力排便或不规则排便时，特别是当粪块干燥、粗大，排出时推压衬垫向下移位，引起充血，如此反复，teritz肌将被伸展和断裂，引起间歇性，以致永久性的衬垫脱垂，则形成痔。
随着对肛垫理论的认识，提出了切除痔组织并非必要，保存肛门功能的手术方式得到了较快的发展。由于肛垫组织脱出是引起症状的主要原因，所以手术疗效的关键是去除病因，将脱出的肛垫组织悬吊复位，减轻或消除症状。1998年，意大利医生lon go提出的通过直肠下端痔上黏膜及黏摸下层组织环形切除,吻合器吻合治疗重度痔的新方法[4]，即pph技术。pph技术的原理是基于痔病的肛垫(痔垫)下移学说逐渐提出来的[5～7]。使混合痔的治疗有了新的发展，但是pph术的器械要求比较高，造价在国内相对较高。
本术式同样采用悬吊结扎的理念，在处理混合痔的基础上加以悬吊，既能将脱垂的肛垫悬吊复位、粘连固定于肌层，保留齿线区排便感受器，使结扎的混合痔内痔部分缺血逐渐萎缩，又能缩短部分脱垂的黏膜，改善部分因黏膜脱垂而引起的便秘。术后患者痛苦小、并发症少，因此该术式是一种较为理想的治疗环状混合痔的手术方式，尤宜适用于有轻中度黏膜内套叠的患者。
2.1.2 对混合痔外痔部分的曲张静脉，肛垫上提后并不能消除症状，并且由于痔核回缩不全，仅用悬吊术很可能要追加手术，故本术式为求消除脱出的外痔以及确切的去除内痔，采取分段齿形结扎。环形混合痔一般以3、7、11点为母痔区，故处理时要对这几点的痔核采取结扎血管、外痔剥离、内痔结扎并上提纵行缝合的手术方式，合理保留皮肤桥及黏膜桥。每个“v”型放射状切口均是开放的, 剥除曲张静脉及血栓既可以减压,防止术后疼痛、水肿,又可以使创面引流通畅,促进伤口愈合,减少感染[9]。结扎点不在同一平面，避免形成环形瘢痕狭窄。结扎痔动脉，阻断血供，防止大出血、延缓复发。以线代刀,缓慢切割痔核,从而有效地保留了黏膜桥,减轻了联合纵肌终末纤维的损伤,避免了肛门松弛和黏膜外翻的后遗症[8]。
2.2 注意事项 纵行缝扎时要在肌层以上，利于固定，防止疼痛。一般保留3至4条肛管皮桥、黏膜桥，宽度不应小于1.0 cm，防止形成狭窄。
【参考文献】
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