【摘要】 目的 探讨侧卧位微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的临床应用价值。方法 回顾性分析我院2007年1月～12月采用侧卧位微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石25例的临床资料，均为单侧结石，合并肾结石6例，kub测得结石最大经1.0～2.7 cm。结果 本组平均手术时间45 min（25～90 min）,平均住院8 d (5～12 d)。22例单通道一期手术，3例因术中发现肾积脓，留置造瘘管后改二期手术。术前血红蛋白（114±25）g/l，一期手术后1～3 d检查血红蛋白（112.5±23.5）g/l。术后高热2例。总结石排净率100%。无大出血和其他严重并发症发生。结论 侧卧位对患者比较舒适，对外科医生的术中操作和麻醉师的术中观察都比较方便，值得临床推广使用。
【关键词】 输尿管上段结石；经皮肾穿刺取石术；侧卧位
the treatment of upper ureteral calculi with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in lateral decubitus position
liang jian，li wenxiong，li jun，luo li，wang sen，wang zhong，cao mingxin
(department of urology, first affiliated hospital of guangdong pharmaceutical university, guangzhou,guangdong 510080,china)
abstract: objective to explore the clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mpcnl) in lateral decubitus position in the management of upper ureteral calculi. methods 25 patients were analyzed retrospectively, who suffered from upper ureteral calculi and were treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in lateral decubitus position between january 2007 and december 2007. these patients included 18 men and 7 women, with an average age of 38yearsold (23 to 65 years). all patients’ ureteral calculi were unilateral and 6 cases were combined with kidney calculi. the diameter measured by kub ranged from 1.0 cm to 2.7 cm. results the mean operative duration was 45 min (ranging from 25 to 90 min) and the average hospital stay lasting for 8 days (ranging from 5 to 12 days). 22 cases were treated with only one percutaneous access tract in a single session and 3 cases were only placed stoma tube and underwent a secondlook procedure because of pyonephrosis. the average preoperative hemoglobin was （114±25）g/l. on the first to third postoperative day, hemoglobin was reexamined, with an average of （112.5±23.5）g/l. 2 cases had high fever postoperatively. the stonefree rate was 100%. excessive hemorrhage and other severe complications did not occur. conclusions the lateral decubitus position, the most familiar to urologists, is also an ideal position for mpcnl in the management of upper ureteral calculi. it adds ease and comfort to the patient, anesthesiologist, and surgeon.
key words:upper ureteral calculi; percutaneous nephrolithotomy; lateral decubitus position
输尿管上段大结石和嵌顿包裹性结石是体外冲击波碎石术(eswl)和输尿管镜较难处理的结石，应首选微创经皮肾镜取石术治疗。wwW.11665.COM由于传统的经皮肾镜手术体位多采用俯卧位进行手术，病人比较辛苦，也给麻醉观察带来不便。我科近10年在熟练掌握俯卧位手术技巧的基础上，进行了手术改良，于2007年1月至2007年12月采用侧卧位微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石25例也取得了很好的疗效。现就本组病例的临床治疗进行分析和总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年1月～12月，我院共采用侧卧位微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石25例，其中男18例，女7例，年龄23～65岁，平均38岁。均为单侧结石，合并肾结石6例，kub测得输尿管结石最大经1.0～2.7 cm。超声波（b超）示23例肾脏有明显中度以上积水，集合系统分离2～5.2 cm。静脉尿路造影（ivu）有8例患侧肾显影不清。合并高血压2例，糖尿病1例，肾功不全（血肌酐165～324 μmol/l）2例，曾行开放手术后输尿管结石复发4例，术前发热患肾积脓4例，其中3例术前行穿刺置管引流及抗生素治疗，体温正常5～7 d，尿色转清后再进行手术。
1.2 治疗方法
25例输尿管上段结石病人均采用连续硬膜外麻醉，8例首先取截石位，于输尿管镜下向患侧输尿管内插入斑马导丝，退出输尿管镜，沿导丝向患侧输尿管内置入f6号输尿管导管至输尿管上段结石下方，退出导丝，留置输尿管导管。取传统肾结石开放手术侧卧体位，头低脚低、摇高腰桥。使肾脏与皮肤距离变得更浅，更易于穿刺。2例轻度肾积水的患者采用b超穿刺探头定位，23例采用盲穿成功，刺点一般在第12肋下或第11肋间，范围在肩胛线和腋后线之间。选择好最佳穿刺角度（与水平夹角25°～45°）、穿刺点位置用尖刀切开皮肤0.5 cm的小切口，以18g穿刺针经该切口穿入积水的肾盂肾盏，当穿刺针芯拔除后有明显尿液或注入的生理盐水流出时，可以确认穿刺针已进入肾的集合系统。置入斑马导丝，退出穿刺针鞘。沿导丝以筋膜扩张器由f8起一直扩张至f16-18号，置入f16peelaway鞘，沿鞘置入f9.8输尿管肾镜观察，找到输尿管肾盂连接处，向输尿管上段入镜，看清结石后使用气压弹道碎石，冲洗、钳夹将碎石排出。8例已插输尿管导管者，经导管注水加快结石排出。结石清除干净后，向输尿管内置入导丝，沿导丝置入f6双j管（若置管有困难，多为碎石堵塞输尿管所致, 结束肾镜后将f16号肾造瘘管置于输尿管肾盂连接处，再取截石位，向患侧输尿管内置入输尿管镜，进一步将输尿管内碎石击碎取出，此时由于肾造瘘管位于输尿管肾盂连接处，结石不易冲回肾盂，还可以经肾造瘘管冲水帮助结石从输尿管排出，最后再逆行置入f6双j管）。留置f16肾造瘘管。术后3～5 d复查kub，如结石基本取净，术后3～5d可以拔除肾造瘘管。术后4周拔除双j管。
2 结果
本组25例输尿管上段结石，平均手术时间(包括穿刺、扩张、置鞘)45 min（25～90 min）, 住院天数5～12 d，平均8 d。22例行一期手术，4例因术中发现肾积脓，留置造瘘管后改二期手术。25例输尿管上段结石均采用单通道取石，术前血红蛋白（114±25）g/l，一期手术后1～3 d检查血红蛋白（112.5±23.5）g/l,手术前后血红蛋白差异无显著性。术后高热2例。全部病人术中使用气压弹道碎石，总结石排净率100%。无大出血和其他严重并发症的发生。术后25例结石行结石成分分析，草酸钙结石16例，草酸钙合并磷酸钙结石9例。出院后3～6个月随访，行ivu检查10例，肾积水明显减轻。2例术前肌酐升高者术后1～3月复查，其中1例肌酐恢复正常，1例血肌酐降至195 μmol/l。
3 讨论
按照输尿管上段结石的治疗指南，对直径≤1 cm上段输尿管结石应首选eswl，而对于结石直径>1 cm的结石可选择eswl、输尿管镜(urs)和pnl取石；由于eswl疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，造成输尿管上段大结石和嵌顿性结石的eswl碎石成功率很低。而采用输尿管镜治疗输尿管上段结石时，又由于灌注冲洗水压的作用和弹道碎石撞杆撞击结石的作用，结石很容易被冲回肾盂。dellabella m等学者针对结石容易被冲回肾盂的问题进行了手术改良，设计出经皮肾穿刺顺行置入f7气囊导管于结石上方，充盈气囊后再行输尿管镜碎石取石，防止了结石被冲回肾盂，还可以经气囊导管顺行加压冲洗加快结石排出［1］。虽然个别学者有利用eswl治疗输尿管上段1～1.5 cm结石的经验［2］，但多数学者还是认为对于输尿管大结石和嵌顿性结石，更适合于选择微创经皮肾镜取石术治疗［3-5］。
目前，微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石常用的手术体位是俯卧位，过去对侧卧体位和仰卧体位则使用和研究很少，主要是用于特别肥胖、虚弱或有脊柱后凸的患者［6-8］。但近来有学者报道了184例患者采用仰卧位进行微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，获得了很好的经验［9］。早期俯卧位的手术体位设计主要是出于要使用c臂x光机进行结石的穿刺定位，采用俯卧位时比较方便。但是采用俯卧位手术时有几个缺点：体位比较难摆，常需要全麻，如不采用全麻呼吸较难监测，在基层医院不容易推广、病人面部较易受压。
本组患者均采用侧卧位进行微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，由于本组输尿管上段结石的患者多数都有中度以上的肾积水，因此穿刺比较容易，大部分是一次盲穿成功。个别使用b超进行穿刺定位引导。侧卧位则是一个非常好的施行微创经皮肾镜手术的体位。采用侧卧位进行微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石有如下优点：（1）体位容易摆放，患者面部和胸腹部没有受压的风险，患者对这种体位依从性也比较高。特别是合并心肺疾病和高龄患者也容易适应这种体位。（2）侧卧位时借助腰桥的张力和头低、脚低位可以使髂嵴与肋下间隙拉开，肾脏的解剖位置相对下移，肾脏、输尿管与皮肤的位置更浅,更有利于穿刺点的选择和输尿管镜进入输尿管上段碎石取石，提高取石成功率。（3）侧卧位时穿刺点可以更*后，通道与水平角度更小，结石碎片更易冲出。（4）如遇手术中大出血等需要紧急进性开放手术处理时，不需要再变换体位，为手术抢救赢得了时间。（5）呼吸比较容易观察，可以不需要全麻，在基层医院较容易开展和推广，且费用也更经济。
初步手术经验表明侧卧位是泌尿外科医生最熟悉的手术体位，也是一种非常理想的微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的手术的体位。侧卧位对患者比较舒适,对外科医生的术中操作和麻醉师的术中观察都比较方便，值得临床推广应用。
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