【关键词】 肩锁关节分离； 锁骨远端骨折； 钩状解剖型钢板
肩锁关节分离在肩部受伤患者中较为常见，多数患者还伴有锁骨远端的骨折，怎样才能在使骨折得到牢固固定的同时将肩锁关节复位并维持其稳定性，成为医者的目标。过去对于锁骨骨折采用钢板固定、骨圆针交叉固定等，对于肩锁关节分离使用骨圆针固定肩锁关节、长螺钉固定锁骨与喙突、利用肱二头肌肌腱动力性修补等方法都不能同时解决存在的两种损伤。而使用钩状解剖型钢板治疗肩锁关节分离及锁骨远端骨折得到广泛认可。我们于2000年以来使用两种解剖型钢板治疗肩锁关节分离及锁骨远端骨折并随访，对其效果进行对比，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例患者，其中男20例，女12例；右侧17例，左侧15例。随机选择使用两种钩状肩锁钢板之一作为内固定材料。其中使用link指突型肩锁钢板者18例，使用ao型肩锁钢板者14例，所有患者均获随访。
1.2 内固定材料的选择 我们选取link指突型肩锁钢板（北京威联德公司）及插入型的ao型肩锁钢板（张家港）；分左右侧，依据骨折部位选择3孔、5孔等不同型号。
1.3 手术方法 患者在颈丛或高位臂丛麻醉下取仰卧位，肩部抬高30°，沿锁骨做弧形切口，暴露骨折断端及肩锁关节。wWW.11665.cOm清理骨折断端使骨折复位，清洗关节腔内破碎的关节软骨及血块，依钢板试模确定在肩峰处打孔，将指突型肩锁钢板由肩锁关节间隙处后侧钩入，使钢板压在锁骨远端以螺钉固定之。而插入型的ao型肩锁钢板则直接由肩锁关节间隙插入肩峰下方。修补肩锁关节之关节囊，探查喙锁韧带并进行修补。逐层缝合伤口后以三角巾悬吊。锁骨远端骨折伴肩锁关节分离使用link指突型肩锁钢板手术前后的x线检查结果如图1、2（见封4）。
1.4 评价方法 按照karlsson［1］肩关节评定标准，治疗结果分为：①优良:无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，x线提示肩锁关节间隙≤4 mm；②满意:肩部无痛或微痛，上肢肌力≥4级，肩关节活动轻度受限，x线提示肩锁关节间隙5～7 mm；③差:肩痛或夜间痛，肌力≤3级，肩关节活动受限，x线提示肩锁关节间隙≥8 mm。
2 结果
术后随访6～18个月，平均9.6个月。32例锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位者，术后x线提示，骨折端复位及内固定良好，肩关节活动自如，全部达到骨性愈合，无骨不连和畸形愈合情况。2例患者在过度外展肩关节时产生轻微疼痛，活动角度未受影响。2例患者肩关节有轻度压迫感，取出内固定后症状消失。术后x线提示复位满意，术后6～12个月取出内固定物后，无再脱位情况。按karlsson［1］标准评定锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位手术疗效，优良29例，满意3例，优良率为90.6%。其中使用link指突型肩锁钢板者优良17例，满意1例；ao型肩锁钢板者优良12例，满意2例。
3 讨论
肩锁关节脱位合并锁骨远端骨折在临床经常出现，多由于外力撞击后肌肉牵拉造成。neer和tossy分别将锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位分为3型［2］，而neerⅱ型骨折均为不稳定骨折，保守治疗的效果较差，患者常有明显的肩部疼痛和功能障碍；tossyⅱ和tossyⅲ型肩锁关节脱位由于稳定肩锁关节的韧带完全断裂， 通过手法复位外固定治疗不能获得满意效果［3］。比较一致的观点认为手术治疗是有效治疗方法，而应用解剖型锁骨钩钢板进行内固定得到广泛认可。
3.1 解剖型锁骨钩钢板主要分为两类：一类为指突型肩锁钢板，另一类为插入型肩锁钢板。指突型肩锁钢板呈略向前弧的勺形，远端钩成90°垂直，为指突状，长约15 mm，经肩锁关节后方于肩峰外侧预钻骨道插入钩端，下压钢板使锁骨复位，以螺钉将钢板与锁骨固定；插入型肩锁钢板呈铲形，远端平直，长约16 mm，术中完成复位后将钩端直接插入肩锁关节后方的肩峰下，以螺钉固定板体于锁骨上维持复位。解剖型锁骨钩钢板的设计与锁骨远端形状相符，通过与固定锁骨的钢板及肩峰远端钩之一体化，使锁骨远端在分散所承受应力的同时恢复并维持肩锁关节正常解剖关系。而内固定物的存在并没有影响肩关节的活动，为肩锁韧带、喙锁韧带及肩关节囊的修复创造了相对稳定的力学环境。早期进行功能锻炼可大大减少骨折并发症的发生。link指突型肩锁钢板材质为生物相容性很好的钛合金，可以长期留置体内，但由于钢板位置表浅，患者容易产生心理负担，认为有异物存在体内，肩上感觉不适，进而产生压迫感。本组优良病例中2例有上述感觉，将钢板取出后不适感消失。
3.2 对于肩锁关节分离合并锁骨远端骨折患者，我们发现使用指突型肩锁钢板比ao插入型肩锁钢板存在优势，随访本组2例活动时肩关节产生疼痛者，均为选择插入型肩锁钢板组，是由于插入型肩锁钢板远端钩在肩峰下，只对抗了肩锁关节上下移动时的拉应力，其前后移动造成的剪切力得不到控制［4］，关节囊修复不够坚强，肩锁撞击产生溶骨，且钢板与肩峰下存在微动摩擦继发关节炎所致［5］。而指突型肩锁钢板的钩端钻入肩峰预钻骨道，能够防止肩锁关节水平向前后移位，为周围组织修复创造相对稳定、无张力的环境，不易造成创伤性关节炎，有效避免产生肩动痛［3］。
3.3 术中是否必须修补喙锁韧带及肩锁韧带存在争议。主张修复者认为［1］，内固定仅提供临时的复位，长期复位的维持仍需喙锁韧带的修复。dittmer等［4］认为喙锁韧带在锁骨复位后可对合并且形成瘢痕愈合，不会产生再脱位。本组术中探查时若发现喙锁韧带及肩锁韧带完全断裂即予以修复，若无明显断端则不再处理。本组随访无一例发生再脱位。
3.4 手术的技术要点及注意事项：①指突型肩锁钢板的板钩应在肩锁关节后方进入，避免进入关节腔而影响关节活动造成关节损伤，导致术后肩锁关节愈合不良、肩关节疼痛、活动受限等并发症。②指突型肩锁钢板的钩端在肩峰出口选择要合适，保持肩锁关节水平方向对位，以模板引导下钻孔，此操作是保证手术顺利的关键。③钢板在安放时可以提前塑形，使其适应锁骨形态，以达到最佳固定效果。④指突型肩锁钢板的钩端均为15 mm，在插入前应依据肩胛骨厚度适当截剪（剪3～5 mm），防止在肩峰上外露过多，反复刺激形成滑囊，影响功能锻炼。
总之，使用解剖型锁骨钩钢板治疗肩锁关节分离合并锁骨远端骨折得到广泛认可。尽管指突型肩锁钢板需暴露肩峰，操作较插入型肩锁钢板复杂，但其能够最大限度减少骨折的发生。我们认为熟练地使用指突型肩锁钢板治疗肩锁关节分离合并锁骨远端骨折是值得推广的。
【参考文献】
1 karlsson j， arnarson h，sigurjonsson k.acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.arch orthop trauma surg，1986，106(1):811.
2 杨聪林，黄强民，徐恒旭，等.肩锁钩板治疗锁骨外端骨折和肩锁关节脱位.实用骨科杂志，2006，12（1）：4950.
3 rustemeier m，kulenkampff ha.the surgical treatment of acromioclavicular joint separation with a resorbable pds cord.unfallchirurgie,1990，16(2): 7074.
4 dittmer hk，jauch kw，wening v.management of acromioclavicular dislocations with the balser plate.unfallheilkunde，1984，87(5):216222.
5 林斌，林石明，练克俭，等.三种方法治疗肩锁关节型脱位对照研究.中华创伤骨科杂志，2002，4（4）：254257.
