连枷胸伴肺挫伤的手术固定与非手术固定的临床研究
【关键词】 肺挫伤;连枷胸;内固定;包扎;牵引术
【摘要】 目的 比较伴有肺挫伤的创伤性连枷胸加压包扎、肋骨牵引和手术内固定的治疗效果。方法 本文回顾性分析浙江省立同德医院2000年～2009年收治的46例连枷胸伴肺挫伤的临床资料。治疗分组：a组(牵引治疗组)12例 、b组(包扎治疗组)13例、c组(手术固定组)21例。c组治疗方法包括在胸腔镜指引下行止血、肺修补及采用记忆合金肋骨环抱接骨器内固定。比较3种治疗方法的呼吸机通气支持率、机械通气时间、icu时间、肺炎发生率、伤后第3天疼痛指数、死亡率等指标，以p<0.05为差异具有统计学意义。结果 与a组比较，b组需呼吸机支持率增高(p<0.05)，肺部感染的发生率增加(p<0.05)，机械通气时间、icu住院时间、死亡率、疼痛指数均无统计学差异(p>0.05);c组需呼吸机支持率及死亡率无统计学差异(p>0.05)，机械通气时间缩短(p<0.01)，icu住院时间缩短(p<0.01),肺部感染的发生率减低(p<0.05)，疼痛指数下降(p<0.05)。结论 连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁，改善连枷胸对呼吸功能的影响,减少机械通气时间、icu住院时间和肺部感染率，减轻疼痛程度，从而缩短病程，但是对死亡率无影响。wwW.11665.cOM总体上，手术内固定优于牵引治疗和包扎治疗，而包扎治疗效果最差。
【关键词】 肺挫伤;连枷胸;内固定;包扎;牵引术
comparison of surgical and conservative treatment for traumatic flailchest associated with pulmonary contusion
wang changchun1，2,chen guoxing2,xuan haojun2,huang lijian2,ye peng3,mao weimin4
(1.wenzhou medical college,wenzhou 325035,china;2.department of thoracic surgery,tongde hospital of zhejiang province,hangzhou 310012,china;department of thoracic surgery,first hospital affiliated to zhejiang university medical college,hangzhou 310009,china;4.cancer hospital of zhejiang,hangzhou 310023,china)
【abstract】 objective to compare the curative effect of pressure dressing, traction and internal fixation on the traumatic flail chest associated with pulmonary contusion.methods we made a retrospective analysis of 46 cases of flail chest associated with pulmonary contusion in tongde hospital of zhejiang province between 20002009.all cases were divided into three groups as follows: group a(rib traction group) with 12 cases,group b(pressure dressing group) with 13 cases and group c(surgical fixation group)with 21 cases.the surgical fixation included: stopping bleeding under vats control,lung repair and internal fixation with shapememory alloy device.indicators were compared,such as ventilator support，mechanical ventilation time，icu stay，incidence of pneumonia，pain index in the third day and mortality.finally measurement data was expressed using mean ± standard deviation,and spss 13. 0 statistical software for analysis,and the results of group differences were expressed by t tests or x2 test.it was considered statistically significant when p<0.05.results compared with group a and group b,there was no statistical difference in mechanical ventilation time,icu stay，pain index in the third day and mortality(p>0.05),but statistical difference in the incidence of pneumonia and ventilator support(p<0.05);compared with group a and group c,the mechanical ventilation time was significantly shorter(p<0.01),icu stay significantly shorter(p<0.01),the incidence of pneumonia significantly lower(p<0.05)，the pain index in the third day was significantly lower(p<0.05) in group c.however there was no statistical difference in ventilator support and mortality between group a and group c(p>0.05).conclusion this study proves that for traumatic flail chest patients associated with pulmonary contusion,surgical stabilization has advantages of improving the respiratory function,shorter mechanical ventilation time,less icu stay,lower incidence of pneumonia,and relieving pain.however,there was no difference in mortality.as a whole, surgical internal fixation is more effective than pressure dressing and traction,and pressure dressing is most effectless.
【key words】lung injury;flail chest;internal fixation;dressing;traction
近些年来，多数学者认为对于不伴有肺挫伤的连枷胸可从肋骨内固定中获益，而对于伴有肺挫伤的连枷胸的肋骨内固定存在争议。本文回顾性分析46例伴肺挫伤的连枷胸的治疗，比较肋骨牵引、包扎固定和肋骨内固定的治疗效果。
临床资料
本文病例选自浙江省立同德医院2000～2009年收治的46例连枷胸伴肺挫伤的临床资料。文中提到的连枷胸为连续3根及3根以上且每根至少2处肋骨骨折，肺挫伤经ct扫描证实。
1 一般资料
1.1 遴选标准 入院后经ct扫描检查证实存在连枷胸及肺挫伤。无需手术或未引起呼吸困难的脑损伤、无需手术的腹部闭合性损伤及未引起大出血的骨折等属于入组范围。排除标准：(1)需手术或引起呼吸困难的颅脑损伤;(2)腹腔脏器损伤大出血;(3)有引起大出血的四肢及骨盆骨折。
1.2 分组 a组(牵引治疗组)12例 、b组(包扎治疗组)13例、c组(手术固定组)21例。3组的基础治疗策略为镇痛、必要时的机械通气和胸腔引流以及肺挫伤的治疗。患者基本情况见表1。表1 3种治疗方法的患者基本情况
2 治疗方法
2.1 包扎固定法 以浮动胸壁为中心,选用相应大小的厚棉垫加压包扎,使浮动胸壁内陷,直至反常呼吸消失。
2.2 牵引治疗法 用肋骨巾钳1～2把悬吊牵引浮动胸壁,牵引重量为0. 5～1kg,以正好对抗反常呼吸运动为宜。
2.3 手术内固定方法 患者全麻插管，健侧卧位，在腋中线第6或第7肋间置冷光源摄像头，探查胸腔，在胸腔镜下清除胸腔积血及血凝块、有肺裂伤时作肺修补术。在处理完胸腔内损伤后，借助胸腔镜定位，在肋骨凹陷明显处做与肋骨平行的切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离前锯肌或胸大肌纤维，切开骨膜显露骨折断端2～4cm，并游离肋间血管及神经，整复肋骨断端,恢复肋骨的自然形状;测量肋骨直径,选择比肋骨外径略小内扣径的记忆合金肋骨环抱接骨器浸入0～5℃的无菌生理盐水中,用撑开钳展开记忆合金肋骨环抱接骨器的环抱臂,使其开口略大于肋骨断端直径,并置于已手法复位的骨折段,用45～50℃左右的无菌生理盐水纱布热敷,使其迅速回复原状,从而达到环抱加压内固定作用。固定的肋骨为主要支撑肋骨，不必每根固定。经摄像孔放置胸腔闭式引流管，缝合切口。
3 观察指标
需呼吸机通气支持率、机械通气时间、所有患者的icu住院时间、肺炎发生率、伤后第3天疼痛指数(疼痛指数采用数字评分法)、死亡率等指标。
4 统计学处理
计量资料采用均数±标准差表示，采用spss 13. 0统计软件进行分析,结果差异采用成组t检验,以p<0.05为差异具有统计学意义。
结 果
b组与a组比较，b组需呼吸机支持率增加(p<0.05)，肺部感染的发生率增加(p<0.05)，机械通气时间、icu住院时间 、死亡率、疼痛指数均无统计学差异(p>0.05);c组与a组比较，c组需呼吸机支持率无统计学差异(p>0.05)，机械通气时间缩短(p<0.01)，icu住院时间缩短(p<0.01),肺部感染的发生率减低(p<0.05)，死亡率差异无统计学差异(p>0.05) ，疼痛指数下降(p<0.05);c组与b组比较，c组需呼吸机支持率下降(p<0.05)，机械通气时间缩短(p<0.01)，icu住院时间缩短(p<0.01),肺部感染的发生率减低(p<0.05)，死亡率差异无统计学差异(p>0.05) ，疼痛指数下降(p<0.05)。
c组为1例70岁车祸导致的单侧连枷胸伴肺挫伤患者，有20年的慢性阻塞性肺病(copd)病史，术后出现无法纠正的低氧血症，住院8天死亡;另1例为43岁双肺严重挫伤患者，低氧无法纠正，住院6天死亡。a、b两组死亡的患者年龄均>60岁，均出现严重的肺部感染，1例机械通气15天，另1例机械通气13天。见表2。表2 三种治疗方法各项观察指标的效果对比
讨 论
1 连枷胸行胸壁固定治疗的理论依据
连枷胸的病理生理变化复杂，其最终结果是导致患者出现呼吸困难，所以治疗的核心是改善呼吸困难。有学者对浮动胸壁与肺挫伤的关系进行了阐述[1]， 认为反常呼吸及纵隔摆动严重影响回心血量,特别是肺静脉压升高可诱发肺水肿,加重肺挫伤的病理生理变化。肺挫伤后的病理改变使肺功能残气量减少,为维持有效的潮气量，患者必然加重呼吸幅度，从而使胸壁浮动加剧。所以肺挫伤和连枷胸是两个相互影响的因素,可加重呼吸窘迫和低氧血症。
因此，我们在治疗肺挫伤的同时，有必要消除胸壁浮动，从而阻断这一恶性循环。目前对于连枷胸达成共识的手术内固定指征为[2-4]：(1)合并胸内损伤有开胸指征者;(2)不伴肺挫伤;(3)脱机时出现反常呼吸者;(4)胸廓严重畸形者。而对于伴有肺挫伤的患者是否适合手术固定以及手术时机成为争论的焦点。其原因在于缺乏可操作的随机试验，即连枷胸常伴随重要脏器的损伤，如颅脑损伤、致命的腹腔或骨盆出血等。本组病例选择排除这些干扰因素，并且患者的年龄及iss评分无差异，集中于连枷胸伴有肺挫伤的病例，具有可比性。
2 各种胸壁固定方法的治疗效果
2.1 胸壁加压包扎固定的治疗效果 本组临床资料表明,连枷胸包扎固定与肋骨牵引治疗相比，需呼吸机支持率和肺部感染的发生率增加。这主要是因为加压包扎后极度内陷的胸壁压迫了肺组织,加速了肺不张的形成和呼吸功能不全的发生。可见胸壁加压包扎对连枷胸治疗效果不佳,甚至加重了低氧。这与魏凌云等[5]的研究结果一致。
2.2 肋骨牵引的治疗效果 肋骨牵引固定是过去临床常用于浮动胸壁的一种方法,认为牵引固定避免了因胸壁变形对肺的压迫,从而能产生足够的潮气量。本组研究表明肋骨牵引的治疗效果优于捆绑固定，同时我们必须认识到，被牵引的浮动胸壁无法与相应胸壁同步运动，胸廓的生理完整性并未恢复，仍然存在肋骨伴随呼吸而产生错位运动，这种不停的肋骨与软组织的摩擦仍然是产生疼痛和释放炎症递质的重要原因，并且牵引时间长，护理困难。
2.3 手术内固定的治疗效果 karev[6]比较了手术和非手术治疗连枷胸的疗效，结果发现手术组肺炎发生率更低，机械通气时间更短，死亡率更低。所以他认为当连枷胸发生时，外科胸壁固定应该施行，特别是伴有严重心肺挫伤的患者。tanaka等[7]比较了需要延长通气治疗的严重连枷胸的通气内固定治疗和外科固定的临床疗效，得到了相似的结果。都定元等[8]报道35例连枷胸病例，结果发现呼吸系统并发症及胸廓畸形发生率手术组显著低于保守组。连枷胸肋骨内固定可以迅速稳定胸壁、改善连枷胸对呼吸功能的影响。
未作解剖学复位的连枷胸患者，64%有长期的后遗症，包括持续胸痛、胸壁畸形和呼吸困难[9]。granetzny等[10]比较了捆绑固定和外科手术固定对肺功能和胸壁畸形的影响，结果显示2个月后手术组的限制性肺通气功能障碍明显较少，胸壁畸形的发生率更低，所以他提出外科固定是很有价值的治疗方法，这样处理的患者无胸壁畸形。konstantinov等[11]报道了1例71岁患者多发肋骨骨折后疼痛长达2年，经内固定后症状缓解。
本组研究表明，与牵引治疗相比，肋骨内固定组机械通气时间缩短，icu住院时间缩短，肺部感染的发生率减低 ，疼痛指数下降，但呼吸机支持率及死亡率无统计学差异。笔者体会，在内固定患者中，常规胸腔镜探查可准确定位肋骨断端、清除胸腔积血、肺修补等，从而避免了盲目开胸;固定主要是支撑肋骨，但是对于胸腔镜无法处理的胸内损伤，应果断开胸处理。笔者所用的内固定材料是镍钛记忆合金肋骨环抱器，这种材料组织相容性好，操作简便。笔者也曾用过钢丝和克氏针固定(不在本组研究中)，我们感觉其牢靠性不如前者，固定后部分患者仍有轻微反常呼吸。
2.4 对于手术时机的选择 肺挫伤造成肺出血一般持续到伤后6 小时左右,水肿一般在伤后24～48小时最重[1]，有学者认为手术时机宜选择在48小时之后[4]。我们的体会是在确切排除其他脏器的严重损伤后，尽早手术是可行的。因为尽早消除浮动胸壁及血气胸也是减轻肺挫伤病理生理恶化的措施之一。
因为每个患者的肺功能储备不同，对疼痛的耐受程度不等，同样程度的肺挫伤和肋骨骨折对不同患者的影响也会不一样，所以单纯通过影像学来诊断患者的伤情欠妥当。联合影像学、患者的呼吸困难程度和血气分析进行判断似乎更为合理。另外，年龄是不可忽视的因素，本组的死亡患者大多年龄>60岁，这些还有待进一步研究。
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