【摘要】 目的 研究胃癌淋巴管的形态学特征及其与淋巴结转移的关系。方法 采用d240免疫组化染色检测70例胃癌中心区、癌旁区、正常区内的淋巴管，分析淋巴管的形态学特征与淋巴结转移的关系。结果 胃癌癌旁区淋巴管密度(41.32±15.62)个、总面积(33 139.08±19 352.37)μm2、平均面积(802.12±728.09)μm2、平均周径(132.35±65.76)μm；正常区淋巴管密度(30.06±11.86)个、总面积(45 424.65±33 824.64 )μm2、平均面积(1 511.28±1 301.21)μm2、平均周径(196.19±103.72)μm，差异均有统计学意义（p分别为0.000、0.009、0.000、0.000）。 淋巴结转移组胃癌癌旁区淋巴管密度(43.67±16.42)个、总面积(35 866.71±19 678.53)μm2、总周径(5 851.28±1 897.13)μm、平均面积(1 050.31±765.47)μm2、平均周径(161.90±77.13)μm，无淋巴结转移组胃癌癌旁区的密度(33.38±9.02)个、总面积(23 933.34±15 405.2)μm2、总周径(4 173.56±2 028.18)μm、平均面积(723.76±534.75)μm2、平均周径(123.01±60.88)μm，差异均有统计学意义（p分别为0.019、0.029、0.003、0.000、0.000）；以胃癌癌旁区淋巴管侵犯预测淋巴结转移与病理检查的检出率差异无统计学意义(p=0.125)，且吻合度强（κ=0.822>0.7，p=0.000）。www.11665.com结论 胃癌淋巴管新生存在于癌旁区，新生淋巴管管腔小；胃癌细胞可能是通过破坏癌旁区淋巴管进入淋巴循环而形成淋巴结转移；癌旁区淋巴管侵犯及淋巴管密度与淋巴结转移有关，有望成为预测淋巴结转移及决定手术方式的重要因子。
【关键词】 胃肿瘤 淋巴管 淋巴结转移
淋巴结转移是胃癌最重要的转移方式及独立预后因子，淋巴结状态是决定其期别、预后和治疗方式的关键因子[1]。淋巴管新生与肿瘤淋巴结转移（lymph node metastasis,lm）的关系已经引起很多学者的重视，淋巴管与肿瘤细胞的相互作用是其关键环节。d240是位于胚胎睾丸和睾丸生殖细胞肿瘤中的一种分子量为40kd的糖蛋白，其抗体可以与淋巴管内皮反应，是检测淋巴管的理想抗体[2]。本研究选用淋巴内皮标记物d240行免疫组化染色，用病理图像分析仪对胃癌中心区、癌旁区及远癌区正常胃壁内淋巴管的密度（lymphatic vessel density,lvd)、面积和周径进行定量测定,并分析其与淋巴结转移的关系，探讨胃癌淋巴结转移机制。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2006年1月～ 2006年10月广西医科大学第一附属医院胃肠腺体外科行胃癌根治术的新鲜胃癌标本70例。其中男54例，女16例；年龄32～ 76岁，中位年龄58岁；病变部位：上部12例，中部26例，下部32例；高中分化6例，低分化64例；病灶≤5cm 32例，>5cm 38例；ⅰ、ⅱ期22例，ⅲ、ⅳ期48例；有淋巴结转移54例，无淋巴结转移16例。入选标准：病理证实为腺癌；术前未接受放化疗及免疫治疗；排除伴发免疫性疾病和严重创伤炎症者。
1.2 研究方法
1.2.1 主要试剂及免疫组化染色方法 鼠抗人d240单克隆抗体工作液(mouse antid240,产品目录号zm0465)、鼠抗人细胞角蛋白20单克隆抗体工作液(mouse anticytokeratin 20,zm0075)均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。d240染色采用免疫组化染色二步法，抗原热修复(120℃，90s；1mm edta，ph9.5)，dab显色。阳性对照为人扁桃体组织，非免疫血清代替一抗作阴性对照。ck20也采用免疫组化染色二步法，抗原热修复(120℃, 90s;1mm dta, ph8.0)，dab显色。阳性对照为人胃癌组织，非免疫血清代替一抗作阴性对照。
1.2.2 标本取材及处理 胃癌患者手术切除标本,按正常区、癌旁区、中心区（正常区为距肿瘤5cm以上的正常胃壁，且经he染色证实无肿瘤组织、癌旁区为距肿瘤约2mm的区域、中心区为肿瘤靠近边缘的部分）取材，10%中性福尔马林固定, 石蜡包埋, 4μm厚连续切片。
1.2.3 胃癌淋巴管染色的结果判断 光学显微镜下观察, 淋巴管内皮细胞d240 染色阳性为胞浆胞膜呈棕黄色染色，腔内无红细胞。淋巴管密度计数采用wendner 等[3]的方法, 计数标准: 先在低倍镜(×100) 下全面观察切片, 确定淋巴管密度最高处。再在高倍镜下(×200) 计数d240阳性的淋巴管数目。应用多功能病理图像分析仪(德国leica公司，型号dmr+q 550）计数每一标本4个视野内的淋巴管数, 取其总值作为该标本的lvd，并测量每一淋巴管的面积和周径。并计算每一病例每个部位淋巴管的总面积和总周径。
1.2.4 胃癌癌旁区淋巴管侵犯的结果判断 d240阳性的淋巴管在高倍镜下出现管壁的破坏、中断、缺损和(或)淋巴管内出现ck20阳性肿瘤细胞即为lvi阳性。
1.3 统计学方法
淋巴管计量资料以±s表示，均数比较采用配对或独立两样本t检验；lmvd与lm的关系比较用两独立样本率比较的χ2检验；lvi与lm的关系采用配对计数资料的χ2检验mcnemar法和κ检验。应用spss13.0 统计软件包进行统计分析。 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 淋巴管的形态特点
d240免疫组化染色阳性定位于淋巴内皮细胞的胞浆胞膜，呈棕黄染色。光镜下见淋巴管壁薄, 由单层内皮细胞构成, 呈裂隙状、环形、条索状或串珠状, 偶见呈树枝状，其内无红细胞。胃癌中心区无淋巴管，见图1a；正常区可见胃壁的层次结构清楚完整，除上皮层外各层均可见淋巴管存在，以粘膜肌层两侧最为密集，多呈长圆管状或卵圆形，部分呈裂隙状，形态规则，结构完整，无破坏，见图1b；癌旁区结构混乱，胃壁的层次结构消失，淋巴管较多，多呈小的圆环状、串珠状，见图1c、d，部分淋巴管管壁破坏、中断，见图1e，甚至出现肿瘤细胞，见图1f～ h。
2.2 胃癌癌旁区与正常区淋巴管的比较
胃癌癌旁区lvd高于正常区（p=0.000）,淋巴管总面积小于正常区（p=0.008），淋巴管总周径无差异（p=0.229），见表1。胃癌癌旁区淋巴管的平均面积、平均周径均小于正常区（p均为0.000），见表2。
2.3 癌旁区淋巴管的形态学特征与淋巴转移之间的关系
54例淋巴转移的胃癌癌旁区共检出淋巴管2 198个，16例无淋巴转移的胃癌癌旁区共检出淋巴管694个。癌旁区淋巴管的密度、总面积、总周径、平均面积、平均周径只与淋巴转移有关，与其他临床病理因素无关，见表3。表1 胃癌癌旁区与正常区淋巴管的密度、总面积、总周径比较表2 胃癌癌旁区与正常区淋巴管的平均面积、平均周径比较（±s） 表3 胃癌癌旁区淋巴管的形态学特征与淋巴转移之间的关系
2.4 癌旁区淋巴管侵犯与胃癌淋巴结转移的关系
以癌旁区淋巴管侵犯预测淋巴结转移与病理检查的诊断结果相似，差异无统计学意义（p=0.125）。且两者吻合度强（κ=0.822>0.7，p=0.000）。阳性预测价值为93.10%（54/58），阴性预测价值为100%（12/12），见表4。
3 讨论
淋巴管在人类恶性肿瘤演进中的作用尚不完全清楚，甚至肿瘤淋巴管的分布依然存在争议。leu 等[4]的研究表明, 实体肿瘤内部缺乏功能性淋巴管,功能性淋巴管可能由于肿瘤压力而塌陷。郑亚民等[5]、刘慧冬等[6]的研究也支持胃癌中心区无淋表4 胃癌癌旁区淋巴管侵犯与淋巴结转移的关系巴管。也有研究发现结直肠癌[7]和宫颈癌[8]的中心区有淋巴管存在。本研究发现胃癌中心区无淋巴管，癌旁区淋巴管密度显著高于正常区，而且癌旁区存在被癌细胞破坏的淋巴管，愈靠近肿瘤被破坏的淋巴管愈多，因此推测胃癌中心区无淋巴管是肿瘤将其全部破坏的结果。我们还观察到癌旁区大量被破坏的淋巴管内部含有肿瘤细胞，有力地证明了癌旁区是癌细胞通过淋巴道转移的主要区域。padera等[9] 也认为虽然肿瘤内部缺乏功能性淋巴管, 但是瘤体边缘的功能性淋巴管仍足以引起淋巴结转移。
癌细胞进入淋巴管的方式有两种观点：一种认为癌细胞通过淋巴管的开放连接进入淋巴管;另一种观点认为癌细胞是通过释放ⅳ型胶原酶等活性物质,破坏淋巴管壁,然后经淋巴管壁的缺损处进入淋巴管。本研究显示以癌旁区淋巴管侵犯预测淋巴结转移与常规病理检查有很强的吻合度，sako等[10]及nakamura等[11]也分别取得了相似的结果。这些结果均支持后一种观点。同时癌旁区淋巴管侵犯将可能成为预测淋巴结转移的关键因子，尤其值得注意的是其阴性预测价值100%，将可能使癌旁区淋巴管无破坏的病人免于广泛的淋巴结清扫。通过比较还发现胃癌癌旁区淋巴管新生与淋巴结转移有关，癌周淋巴管密度也将成为预测淋巴结转移的重要因子。
本研究对淋巴管面积和周径测量的结果显示，胃癌癌旁区淋巴管的平均面积和平均周径均显著小于正常区，而且胃癌癌旁区淋巴管的总面积也小于正常区。liang等[7]的研究结果也显示结直肠癌癌癌旁区淋巴管最大径均数显著低于正常大肠的淋巴管。这说明肿瘤癌旁区域的淋巴回流不足，加上肿瘤细胞造成的淋巴管破坏栓塞、肿瘤组织代谢旺盛、局部血管通透性增高，使癌旁区组织静水压及蛋白质和代谢产物引起的渗透压均升高，可以很好的解释肿瘤存在微血管新生和淋巴管新生却仍然有间质水肿。
综上所述，胃癌淋巴管新生存在于癌旁区，新生淋巴管管腔小，不足以形成良好的淋巴回流；胃癌细胞可能是通过破坏癌周的淋巴管然后进入淋巴循环而形成淋巴结转移；癌周淋巴管侵犯及淋巴管密度与淋巴结转移有关，有望成为预测淋巴结转移及决定手术方式的重要因子。
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