【关键词】骨髓抑制
摘 要: 强烈化疗后当患者出现ⅳ度骨髓抑制（粒细胞绝对计数≤0.5×109/l）时，及时采取保护性隔离，加强皮肤、口腔、上呼吸道、泌尿道护理以预防感染，同时配合心理护理。再联合抗菌素抗感染、粒细胞刺激因子升白细胞等使患者安全、快速渡过严重粒细胞减少的危险阶段。
骨髓抑制是化疗药物最常见的剂量限制性毒性,作为机体重要防御功能的粒细胞减少是患者并发感染、发热的最主要因素。致病菌侵入的常见途径为皮肤、口腔、上呼吸道、泌尿道等。［1］因此对于这组患者进行综合护理治疗就显得非常重要。我们自1996年6月至1998年11月共治疗了72例次化疗后ⅳ度骨髓抑制患者，现把我们的护理治疗结果做一总结。
1 临床资料
本组患者均为1996年6月至1998年11月收住我科的恶性肿瘤病人。共有54例患者在接受化疗过程中出现了72例次的ⅳ度骨髓抑制。54例患者中非何杰金氏淋巴瘤40例；何杰金氏淋巴瘤6例；肝癌2例；肺癌2例；结肠癌2例；喉癌1例；睾丸癌1例。男35例，女19例；平均年龄为33（15～75）岁，中位karnofsky(kps)评分为90（60～90）分。50例既往接受过化疗和（或）放疗，4例为初治患者。化疗方案均为国内常用的标准方案。化疗过程中严密监测患者外周血细胞各组份的变化，当血常规中白细胞（wbc）≤1.0×109/l，粒细胞绝对计数（anc）≤0.5×109/l时,及时对患者采取保护性隔离,进行综合护理，同时应用抗菌素、粒细胞刺激因子等，直至wbc≥4.0×109/l，anc≥2.0×109/l以上。wwW.11665.com当血小板≤10×109/l时加强预防性止血治疗，紧急输注血小板。中重度贫血或体质较差时酌情可输注新鲜全血。结果72 例次ⅳ度骨髓抑制患者中，28例出现感染发热。经积极救治72例次患者血相均恢复正常。1例患者出现肺部感染，经抗感染治疗无效，死于感染性休克。
2 护理方法与结果
2.1 保护性隔离 当wbc≤0.5×109/l， anc≤0.5×109/l时对患者进行保护性隔离，以降低病原微生物侵入机体的机会，减少患者发生感染的机会。具体有两种方式：层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时患者需进行全身擦洗，换上干净消毒衣服，按层流要求进行隔离；简易隔离,房间为普通单人病房，患者入住前对房间进行紫外线消毒，门窗桌椅用0.05％肝炎净消毒液擦洗。患者全身擦洗干净后，换上干净消毒衣服，佩戴口罩、帽子，进入隔离房间。此后每日对隔离房间进行紫外线消毒2～4次，每次30min，对室内用具每日用0.05％肝炎净消毒液擦洗一遍。所有出入人员均佩戴口罩、帽子，在进入隔离房间接触患者前必须用肝炎消毒液泡手3～5min。实行保护性隔离后检验科人员进行指血检查时，一定要注意无菌操作，尽量减少检查次数。在饮食方面患者不宜吃生的水果，所有食物均应经过消毒处理。在72例次救治过程中，31例次患者采取层流隔离，中位隔离天数为5d，13例次出现感染发热；41例次采取简易隔离，中位隔离天数为5d，15例次出现感染发热。总感染发热的发生率为38.9%(28/72)。经统计学处理两种隔离方法感染发热的发生率无统计学差异(p＞0.05)。
2.2 皮肤护理 肿瘤患者在强烈化疗后，免疫功能处于极度抑制状态，当出现严重的粒细胞减少时，极容易伴发皮肤感染。有资料统计其感染率为15％。［2］预防措施除了以上强调的医护人员进入隔离房间前用消毒液洗手外，要严格无菌操作技术。此外还要注意到患者自身的卫生习惯，由于患者身体虚弱或感染性发热时很容易出汗，一些皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下部等很容易出现皮肤损伤感染，因此要经常注意这些部位的干净卫生。坚持大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染。当患者保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次，换药时要等到换药处干躁时再盖上敷料，最好用消毒纱布，以使汗液及分泌物及时吸收。本组患者无1例出现皮肤感染或肛周感染。6例静脉插管患者均未出现插管处感染。血小板下降一般较粒细胞晚5～7d，当患者anc≤0.5×109/l时，要密切注意患者的血小板变化，当血小板≤1.0×109/l时，输液结束拔针后护理人员一定要压迫血管2～4min，同时要仔细观察患者有无皮肤淤点、淤斑等出血倾向，及时告知医生加强止血治疗。
2.3 口腔、上呼吸道、泌尿道的护 理 据资料统计患者在ⅳ度骨髓抑制阶段，特别当anc≤0.5×109/l时，60％的感染发生在口腔、上呼吸道、泌尿道。因此，对以上部位的护理非常重要。隔离期间患者要坚持在饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口。并换用较软的牙刷刷牙以免损伤口腔粘膜，一旦患者出现口腔溃疡，要停用牙刷刷牙，改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹溃疡膏每日3～5次。为预防上呼吸道感染可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习。严禁有感染性疾病的医护人员或病人家属进入隔离房间。由于大多数化疗药物的代谢产物对泌尿系统有一定的损伤，因此要嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化。本组患者共有22例出现口腔粘膜炎，经漱口、溃疡处涂抹药物、联合应用抗菌素、升白药物等处理均愈合。共有28例患者出现感染性发热，其中明确为呼吸道感染的患者18例，不明原因为10例，其中1例患者出现严重肺部感染，死于感染性休克。无1例患者出现泌尿系感染。
2.4 心理护理 肿瘤患者自确诊之日起始终处于一种希望与绝望的矛盾情绪中，任何的病情变化或治疗并发症都会引起情绪上的巨大波动。对处于化疗后ⅳ度骨髓抑制的患者心理护理不容忽视。在进入隔离房间前就应告诉患者做好自身卫生护理对于预防感染的重要性，以得到患者积极配合。护理人员要考虑到隔离病房是一个与外界几乎隔绝的独特环境，患者很容易产生压抑、孤独、沮丧的情绪。因此要尽可能多与患者交谈，及时向患者解释病情变化，疏散患者的心理症结，鼓励患者战胜病痛的勇气。在严重粒细胞减少阶段，患者会感到全身乏力，懒言少动，很难做好日常自身卫生护理，此时一定要耐心协助患者进行口腔清洁、便后坐浴等护理。当患者出现口腔溃疡时，进食时的疼痛使患者食欲减退、害怕进食，此时要鼓励患者坚持进食，使患者认识到在容易感染的危险阶段营养支持的重要性。本组患者经过细致的心理护理均很好地配合医护人员，顺利地完成了治疗计划。
3 小 结
从实践中我们体会到,对于强烈化疗后ⅳ度骨髓抑制患者，只要及时采取保护性隔离，加强无菌意识，做好心理护理，同时联合抗感染、升白细胞治疗，患者是能够安全、快速地渡过严重粒细胞减少的危险阶段。层流室与消毒隔离病房两种保护性隔离措施在预防ⅳ度粒细胞减少引起的感染方面没有明显差异。
参考文献
1，wade jc, schimpff sc. epidemiology and prevention of infection in compromiseed host. in：rubin rh, young ls，eds clinical approach to infection in the compromised host.new york: plenum medical book,1988.5-40.
2，meunier f. infection in patients with acute leukemia and lymphoma.in: mandell gl,douglas rg,bennett je,eds.principles and practice of infectious disease.new york: churchill livingstone,1995.2675－2686.
