高龄急性心肌梗死患者溶栓治疗的临床观察

【关键词】  高龄;心肌梗死;溶栓疗法

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【摘要】  目的 观察高龄急性心肌梗死(ami)患者(≥75岁)静脉溶栓治疗的临床疗效。方法 高龄ami患者36例，经静脉溶栓治疗患者21例为溶栓组，未溶栓治疗患者15例为未溶栓组，对比分析两组临床结果。结果 溶栓组临床血管再通率为72%。病死率溶栓组为14.3%，未溶栓组为40%;溶栓组心力衰竭的发生率在冠状动脉再通者中28.6%，未溶栓组心力衰竭的发生率60%。结论 静脉溶栓治疗高龄ami可降低病死率，减少心力衰竭发生，改善预后。

【关键词】  高龄;心肌梗死;溶栓疗法

　clinical observation of intravenous thrombolytic therapy in great age with ami

　　shi bao-jian,jia min-yong. the people's hospital of changge city, henan province,changge 461500,china

　　[abstract] objective to observe the clinical efficacy of intravenous thrombolytic therapy in great age patients (≥ 75 year)with acute myocardial infarction (ami). methods 36 cases of elderly patients with ami, thrombolytic therapy group with intravenous thrombolytic therapy for 21 cases of patients，non-thrombolytic group with no thrombolytic therapy for 15 cases of patients，contrastively analyse the clinical results of two groups. results the clinical vascular thrombolytic recanalization rate of the thrombolysis group was 72%. the mortality rate of thrombolysis group was 14.3%, non-thrombolytic group was 40%; the incidence of heart failure of thrombolytic group in coronary artery recanalization were 28.6%,in non-recanalization group was 60%.conclusion intravenous thrombolytic therapy in senior ami can reduce the mortality rate, reduce the occurrence of heart failure and improve prognosis.

　　[key words] great age;myocardial infarction;thrombolytic therapy

　　笔者于2003年1月—2008年12月对本院收治的高龄急性心肌梗死(ami)患者21例行静脉溶栓治疗，并与15例未溶栓治疗患者做比较，疗效满意，现报告如下。wwW.11665.coM

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年1月—2008年12月，我科住院的高龄ami患者36例，年龄≥75岁。入选及排除标准均符合《中华心血管病杂志》编委会制定的ami溶栓参考方案[1]。6h内住院者20例，占55.6%;6h～14天16例，占44.4%。有心前区疼痛者占51.6%，其中剧痛者11.4%，无痛者占48.4%。

　　1.2 治疗方法 在ami常规治疗的基础上接受静脉溶栓治疗者21例(溶栓组)，应用尿激酶150万u，30min内静脉滴注。未接受静脉溶栓治疗者15例(未溶栓组)，入院距发病时间≥12h或患者拒绝行溶栓治疗者。两组患者的性别、年龄、冠心病的危险因素及入院时ami梗死部位、病情的严重程度基本相似，在统计学上差异无显著性。详见表1。

　　1.3 观察项目 溶栓组按参考方案的临床标准判断其再灌注率[1]。并统计分析溶栓组与未溶栓组患者的临床特征：入院时心功能及住院期间并发症，如心力衰竭、严重心律失常(室性心动过速、心房颤动、高度房室传导阻滞)及30天内的病死率等。

　　1.4 统计学处理 计数资料用χ2检验，p<0.05为差异有显著性。表1 溶栓组与未溶栓组一般资料的对比

　　2 结果

　　溶栓组临床判断再通15例，血管再通率为72%，30天内再梗死3例(14%)，心力衰竭6例(28.6%)。未溶栓组心力衰竭9例(60%)，30天内再梗死7例(46.7%)。再将血管再通者15例与未通者6例进行比较，再通者中死亡1例(6.7%)，未通者中死亡2例(33.3%)，两者比较无明显差异。再通者和未通者住院期间分别发生心力衰竭4例(26.7%)、3例(50%)，p<0.05，再通者心力衰竭明显下降。溶栓未通者和未溶栓组共21例与溶栓再通者比较，其心力衰竭及病死率明显增高(p<0.05)。溶栓组中1例发生脑出血。溶栓组与未溶栓组分别死亡3例(14.3%)和6例(40%)，差异有显著性(p<0.05)。

　　3 讨论

　　高龄ami发病率增高，性别差异不大，本文男女患者比为1.5：1，非老年组文献报道为5.5：1或6.0：1[2,3]。病死率也明显高于年轻人。据文献报道，其30天病死率高达20%～30%[4，5]。本组资料病死率为25%(9/36)。高龄ami的高病死率，原因是多方面的：(1)高龄患者合并更高比例的危险因素(如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等)，本组资料溶栓组84%，未溶栓组87%。临床表现不典型、无痛者较多，本组无痛者高达48.4%，且多以胸闷为主要症状，因此易出现漏诊和延误诊断。本组6h以内早期诊断及入院救治者仅占55.6%。而6h～14天被诊断入院者高达44.4%。老年人症状不典型且以无痛性ami为主要表现，其原因可能为：老年人痛觉迟钝，对疼痛敏感性降低;老年人ami常为多支冠状动脉病变，发展缓慢，并与侧支循环形成有关;(2)梗死范围广泛，病情严重，本组多部位ami者34.7%，其中尤以合并下壁者为多，占两壁以上的心肌梗死占78.6%，为了更准确和全面地判定梗死部位，心电图导联方面，应做18导联心电图即v3r、v4r、v5r、v7、v8、v9，并对每个导联电极位置加以标记;(3)并发症多而严重，高血压或糖尿病可导致更多的心力衰竭，资料表明合并心衰者居首位(约占49.0%)，心律失常者占43.1%，休克者占19.6%，这与随年龄增加心血管系统产生一系列组织学与功能改变有关;(4)治疗难度大，死亡率高：由于高龄ami者症状不典型，且病变范围广泛，并发症多，全身器官功能差，心衰和休克是老年人ami死亡的主要原因。

　　对高龄患者实施溶栓疗法，尽管死亡率的降低幅度低于75岁以下者，但高龄患者绝对死亡率高，溶栓可以挽救更多的生命[6]。在gusto研究中[5]，<65岁的患者每治疗1000例，可多挽救5人，而在75～85岁的患者，每治疗1000例可多挽救17人。本溶栓组心力衰竭的发生减少，其趋势在再通者更明显，说明溶栓保存了左心室功能。本溶栓组血管再通率为72%，与国内报道的尿激酶[7]疗效相似。说明溶栓疗法在高龄ami中同样有效。尽管已有足够证据支持75岁以上的适宜溶栓的患者实施溶栓治疗，但仍有>50%的高龄患者未接受溶栓治疗，其主要原因是随年龄增加脑卒中的并发症增加。增加颅内出血危险性的主要因素有：(1)年龄>65岁;(2)低体重，<70kg;(3)高血压病史。本文中的脑出血病例，就具有上述危险因素。因此对高龄患者的溶栓治疗，权衡治疗的收益与相对危险是重要的。以色列366例高龄患者仅有1例发生非致命性脑卒中[8]，本组亦仅有1例非致命性脑出血。现在认为由于溶栓本身降低了缺血性脑卒中的危险，因而总的脑卒中率增加并不多[9]。

　　总之，在高龄患者溶栓治疗导致的死亡率降低和致残性卒中相比，其净效益是大的，更应积极地应用。

【参考文献】
  　1 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328-329.

　　2 张育君.老年人急性心肌梗塞的特点.广东医学，1992，4(13)：170.

　　3 张育君.老年人心肌梗死的特点(附385例临床分析).新医学，1989，1：27.

　　4 smith sc,gilpin e,ahnve s,et al.outlook after acute myocardial infarction in the very elderly compared with that in patients aged 65 to 75 years.j am coll cardiol,1990,16:784-792.

　　5 white h,barbash gi,califf rm,et al.age and outcome with contemporary thrombolytic therapy:results from the gusto trial.circulation,1996,94:1826-1833.

　　6 krumholz hm,pasternak rc,weinstein mc,et al.cost effectiveness of thrombolytic therapy with streptokinase in elderly patients with suspected acute myocardial infarction.n engl j med,1992,327:7-13.

　　7 八五国家攻关课题(85-915-02-01)研究组.急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究(1138例).中华心血管病杂志，1996，24：169-173.

　　8 shmuel g,uri g,valentina b,et al.improved outcome of elderly patients (75 years of age) with acute myocardial infarction from 1981-1983 to 1992-1994 in israel.circulation,1997,95:342-350.

　　9 krumholz hm,murillo je,chen j,et al.thrombolytic therapy for eligible elderly patients with acute myocardial infarction.jama,1997,277:1683-1688.