肱三头肌内侧头在肘管综合征发病机制中的作用

    【关键词】  肱三头肌内侧头 肘管 尺神经

   【摘要】  　　目的 对肘管综合征的发病机制做回顾性研究，探讨肱三头肌内侧头在肘管综合征发病机制中的作用。方法 对成人新鲜冰冻尸体8具16侧肘管进行详细的解剖，做动态观察及测量，探讨肱三头肌内侧头在肘管综合征中的作用，并手术治疗肘管综合征患者22例，术中对肘管做动态观察及测量。结果 （1）在ⅳ型弓状韧带内，含部分肌纤维，发生率为28%；（2）屈肘90 °时，肘三头肌内侧头平均被拉长（4.7±1.5）cm，张力增高，使尺神经在弓状韧带的顶盖部受到向前向内的推挤，即对尺神经形成挤切，从而使尺神经出现缺血性纤维化。结论 屈肘时肱三头肌内侧头对尺神经形成一向内向前的挤切力，将尺神经推向struths弓、内侧肌间隔，内上髁及弓状韧带，亦成为肘管综合征的病因之一。

    【关键词】  肱三头肌内侧头 肘管 尺神经

 　　肘管综合征是一种较为常见的疾病，居周围神经卡压综合征的第二位，仅次于腕管综合征。其病因是由于各种解剖结构异常而导致尺神经卡压，如：struthers弓、滑车上肘肌、上臂内侧肌间隔、弓状韧带、osbourne筋膜、肘部畸形、肘部占位性病变、骨性关节炎、肘部骨折等。wWW.11665.coM对此以往研究较多，但并不能完全解释无肘关节病变的肌肉发达患者自发性尺神经病变的机制。有学者认为［1，2］肱三头肌内侧头的附着点异常及肥厚、纤维化使尺神经在弓状韧带的顶盖部受到向前向内的推挤，可导致肘管综合征的发生，但并没有进行此方面的研究。本组通过对8具16侧成人新鲜冰冻尸体的肘管做详尽的解剖动态观察及测量，对无肘关节病变的22例手术患者术中动态观察及测量，以研究肱三头肌内侧头在肘管综合征中的作用。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组22例，男16例，女6例，年龄12～66岁，平均49岁，右肘16例，左肘6例，病史3个月～5年，临床分级参照dellon和machinnon［3］的分期标准中度12例，重度10例，均确诊为肘管综合征行手术治疗。对以上两组进行测量及动态观察，以确定肱三头肌内侧头对弓状韧带的推挤作用。

    1.2 方法 对成人男性8具16侧新鲜解冻尸体肘管进行解剖，设定肱骨内上髁为中心，动态测量并比较肱三头肌内侧头在伸肘位、屈肘位时的移动距离。操作步骤：（1）按手术方法切开标本皮肤，将肘上8～10 cm范围内的尺神经解剖游离（保存弓状韧带的完整）。（2）肘关节伸直位至0 °位，分别在内上髁顶点和尺骨鹰嘴三头肌内侧头附着点做标记为a1、a2，设定测量范围（图1）。

    图1 内上髁顶点和尺骨鹰嘴测量范围

    1.3 统计学方法 采用spss 10.0统计软件包进行统计学分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用配对t检验。p<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    2.1 标本解剖 分别测量肘关节处于0 °、45 °、90 °位时设定范围内内上髁顶点和尺骨鹰嘴三头肌内侧头附着点的距离变化，所得数据分别为b1>b2>b3。显示在肘关节伸直位内上髁顶点和尺骨鹰嘴三头肌内侧头附着点的距离最大，此后随屈肘距离渐小，至屈肘90 °时距离最小，前后距离差异有统计学意义（p<0.05）。见表1。

    2.2 肘管容积及尺神经的拉长 肘关节外于伸直位时，肘管的容积最大，当肘关节完全屈曲时，肘管的容积减少55%［4］。另屈肘90 °时，尺神经被拉长7.2%［5］，尺骨鹰嘴至肱骨内上髁间的距离增加（4.7±1.5）cm。同时肱三头肌内侧头同样被拉长。表1 内上髁顶点和尺骨鹰嘴三头肌内侧头附着点的距离变化注：与术前比较，*p<0.05

    3 讨论

    3.1 肘部尺神经卡压的解剖学研究 自1958年feindel等首次提出肘管和肘管综合征以来，许多学者对肘管进行了解剖学研究和生物力学研究，国内学者［5，6］认为肘管综合征的解剖学基础如下：（1）肘关节屈曲时，肘管容积减少55%；（2）屈肘90 °时尺神经拉长7.2%。一般认为尺神经在肘部可在5处受到卡压：①struthers弓；②内侧肌间隔；③肱骨内上髁；④弓状韧带；⑤osbourne筋膜。

    3.2 关于肘三头肌内侧头 本课题组通过以上研究认为：（1）ⅳ型弓状韧带有肌纤维从属于肱三头肌，其功能是伸肘关节，亦可成为肘管综合征的原因之一；（2）在屈肘90 °时，尺骨鹰嘴与肱骨内上髁间的距离增加（4.7±1.5）cm，同时肱三头肌内侧头也被拉长，张力增高，对尺神经形成一向内向前的挤切力，将尺神经推向struths弓、内侧肌间隔、内上髁及弓状带，亦成为肘管综合征的病因之一。

   【参考文献】
  1 o’driscoll sw，horii e，carmichael se，et al.the cubital tunnel and ulnar neuropathy.j bone jion surg br，1991，73:613.

2 masear vr，hill jj，cohen sm.ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle.j hand surg am，1998，13:720.

3 戴志刚，刘亚，刘儒森，等.尺神经肌下前置术后解剖学变化及动态分析.中国修复重建外科杂志，2004，18（4）：254-256.

4 许立新，刘烈东，薛春堂，等.肘部尺神经卡压症.中国矫形外科杂志，2004，12（7）：509-510.

5 虞聪，顾玉东.对重度肘管综合征治疗方式的探讨.中华手外科杂志，2000，16（3）：156-158.

6 杨运平，徐达传，许木柯.肘部尺神经血运的解剖及其临床意义.中华骨科杂志，2000，20（2）：888-903.