【摘要】 目的 探讨2型糖尿病肾病(dn)患者血清视黄醇结合蛋白4（rbp4）变化及其与氧化应激的关系。方法 检测dn患者血清rbp4、血浆8异前列腺素f2α（8isopgf2α）、血浆超氧化物歧化酶（sod）活性、总抗氧化能力(tac)和丙二醛（mda）含量。结果 在单纯糖尿病(dm)组8isopgf2α明显高于对照组(p＜0.01)，sod和tac明显低于对照组(p＜0.01)；早期dn组和临床dn组患者8isopgf2α、mda和血清rbp4明显高于对照组(p＜0.05，p＜0.01)；临床dn组患者8isopgf2α和血清rbp4明显高于单纯dm组和早期dn组(p＜0.05，p＜0.01)。dm患者血清rbp4与腰围/臀围（whr）、空腹血糖（fbg）、收缩压（sbp）、尿白蛋白排泄率（uaer）和8isopgf2α显著性正相关(分别为r=0.39、0.37、0.33、0.39、0.41,p＜0.05)，与血肌酐（cr）和sod呈显著性负相关(分别为r=-0.28、-0.35,p＜0.05)。多元逐步回归分析显示whr、uaer和8isopgf2α均为影响血清rbp4水平的显著因素。结论 dn患者血清rbp4水平增加与whr、uaer和氧化应激有关。
【关键词】 糖尿病肾病;视黄醇结合蛋白4;氧化应激
新近研究发现，由脂肪组织分泌，并可与维生素a结合的视黄醇结合蛋白4（rbp4）是肥胖症和糖尿病(dm)患者胰岛素抵抗之间的关联因子〔1〕。www.11665.coM目前尚不清楚rbp4在糖尿病肾病(dn)中与氧化应激的关系。本文拟通过对dn患者血清rbp4水平和氧化应激变化的观察,探讨dn病程演变过程中rbp4变化及其与氧化应激的关系。
1 材料与方法
1.1 对象 选取2005年6月至2007年10月我科住院及门诊的2型糖尿病(t2dm)患者70例,年龄55～71〔平均(62.97±6.50)〕岁,男39例,女31例,根据尿白蛋白排泄率(uaer)分为3组:单纯dm组20例,uaer＜30 mg/24 h;早期dn组22例,uaer 30～300 mg/24 h;临床期dn 28例,uaer≥300 mg/24 h。早期和临床期dn组患者中伴高血压者均在dm诊断后1～10年内发生。所有患者均无糖尿病酮症、心力衰竭、泌尿系感染、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他肾脏病变。血清谷氨酸脱羧酶抗体(gadab)、血清胰岛细胞抗体(ica)均阴性。健康对照组22例,年龄58～68〔平均(63.02±3.10)〕岁,男性12例,女性10例,无心、脑、肾及内分泌代谢疾病。
1.2 方法
1.2.1 血液学检查 患者空腹8～12 h取肘静脉血,检测空腹血糖(fpg)、肌酐(cr)、血清rbp4、8异前列腺素f2α（8isoprostaglandin f2α，8isopgf2α），血浆超氧化物歧化酶（sod）、血浆丙二醛（mda）、血浆总抗氧化能力(tac)和糖化血红蛋白(hba1c),餐后2 h取静脉血测定餐后血糖(pbg)。
1.2.2 方法及试剂盒 8isopgf2α测定采用美国adl公司提供的酶联免疫吸附法测定试剂盒。sod、mda和tac采用南京建成生物工程研究所提供试剂盒测定。血清rbp4测定采用酶免疫测定剂盒(phoenix pharmaceuticals，ca,usa)测定，批内cv＜5%，批间cv＜14%。uaer测定:所有患者均于取血前1日晨7时开始留取24 h尿,混匀后记录总量,用放射免疫法测定尿白蛋白浓度,并计算uaer，药盒购自中国原子能科学院同位素研究所。血清gadab和ica测定采用酶联免疫吸附法测定,试剂盒由美国biomerica公司提供。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法,hba1c测定采用亲和层析微柱法。
1.2.3 体重指数（bmi）和腰臀比（whr）、身高、体重检测方法 受试者脱鞋、免冠，仅穿内衣测量。分别以kg、cm为单位记录，精确度为0.1 kg和0.1 cm。whr：分别在肋骨下缘和髂前上嵴的中间水平及股骨粗隆水平面上测量，精确度为0.1 cm。
1.3 统计学处理 计量资料以x±s表示,均数间比较采用方差分析,经studentnewmankeuls法进行两两比较。单因素相关分析采用pearson相关分析和偏相关分析，血清rbp4水平与各变量间的关系采用简单直线相关分析和多元逐步回归分析,统计软件为spss11.5。
2 结果
2.1 一般临床资料 在单纯dm组bmi、fpg、hba1c和8isopgf2α明显高于对照组(p＜0.05，p＜0.01)，sod和tac明显低于对照组(p＜0.01)；dn组患者fpg、dbp、hba1c、8isopgf2α和mda明显高于对照组(p＜0.05，p＜0.01)，sbp和血肌酐（cr）明显高于对照组和单纯dm组(p＜0.05,p＜0.01),sod和tac明显低于对照组(p＜0.05，p＜0.01),tac明显低于单纯dm组(p＜0.05)；早期dn组患者whr、fpg、收缩压（sbp）、dbp、hba1c、cr、8isopgf2α、mda和rbp4明显高于对照组(p＜0.05，p＜0.01),sod和tac明显低于对照组(p＜0.01)，tac明显低于单纯dn组(p＜0.05)，mda明显高于单纯dn组(p＜0.05)；临床期dn组患者bmi、whr、fpg、sbp、dbp、hba1c、cr、8isopgf2α、mda和rbp4明显高于对照组(p＜0.05，p＜0.01)，sod和tac明显低于对照组、单纯dm组和早期dn组(p＜0.05，p＜0.01)；临床期dn组患者bmi、sbp、cr、8isopgf2α和rbp4明显高于单纯dm组和早期dn组(p＜0.05，p＜0.01)，sod和tac明显低于单纯dm组和早期dn组(p＜0.05，p＜0.01)，mda明显高于单纯dm组(p＜0.01)，见表1。
2.2 相关性分析及多元逐步回归分析 dm患者血清rbp4与whr、fpg、sbp、uaer和8isopgf2α显著性正相关(分别为r=0.39、0.37、0.33、0.39、0.41,p＜0.05)，与cr和sod呈显著性负相关(分别为r=-0.28、-0.35,p＜0.05)。以dm患者rbp4水平为应变量,以年龄、bmi、whr、fpg、pbg、sbp、dbp、hba1c、uaer、cr、8isopgf2α、sod、mda、tac和uaer为自变量,进行多元逐步回归分析,结果显示whr、uaer和8isopgf2α均为影响血清rbp4水平的显著因素（影响程度为0.211，0.253和0.150）。
表1 各组临床和实验室资料（略）
与对照组比较:1)p＜0.05,2)p＜0.01;与单纯dm组比较:3)p＜0.05,4)p＜0.01；与早期dn组比较:5)p＜0.05
3 讨论
本研究显示在dn患者中血清rbp4水平明显增加同时与fpg呈正相关，这与国外报道一致〔2〕，rbp4水平增加可削弱肌肉组织中胰岛素信号通路，阻遏葡萄糖的转运，并干扰胰岛素对肝脏中葡萄糖生成的抑制作用，最终导致血糖升高〔3〕。然而，目前在dm患者中关于血清rbp4水平报道不一〔1〕，有学者认为rbp4与hba1c、fpg和pbg无关，表明高血糖并非是起决定作用因素，其原因可能与取材在不同的地区、种族、性别差异、年龄、样本量和测定方法的不一致有关〔2，4，5〕。本文观察到dn患者血清rbp4水平与whr相关而与bmi无相关性，这与jia等学者报道一致〔6〕，提示腹内型肥胖是决定血清rbp4水平增加的重要因素，血清rbp4水平与胰岛素抵抗的关系极其密切。此外，也注意到血清rbp4与sbp呈显著性正相关，这与graham等人报道一致〔2〕，可能与血压同胰岛素抵抗相关有关，具体机制不详。
rbp4由肝脏合成后，结合视黄醇和转甲状腺激素蛋白（ttr)，其功能是转运肝脏储藏的视黄醇。血清rbp4结合视黄醇和ttr，受到诸多因素影响，包括vit a状态、急性时相反应、蛋白能量失衡、肝病和肾功能不全的影响，同时，血清中rbp4与ttr的结合也是预防rbp4从肾排泄的决定因素。在疾病/损伤相关炎症中，血清ttr减少或许间接促进rbp4从循环中清除〔7〕。在dn早期，先于微白蛋白尿出现的尿rbp4排泄增加,被认为是反映早期肾损害的标志〔8〕。本文观察到在dn早期血清rbp4水平增加，这与ziegflmeier等学者报道即使是轻、中度肾损害，血清rbp4水平也与肾功能密切相关，而在在终末期肾病rbp4浓度是明显增加的〔9〕一致，但其生理意义不详。在肥胖鼠中应用芬维a胺诱导肾脏排泄rbp4增加，不仅使血清rbp4水平恢复正常，而且改善胰岛素敏感性〔1〕。因此，推测在dn早期血清rbp4水平增加有可能参与dn病变的局部胰岛素抵抗，具体机制尚有待进一步研究。本文观察到血清rbp4与uaer显著性正相关，与cr显著性负相关，推测在dm胰岛素抵抗状态下，脂肪组织的rbp4产生过多，随着肾功能下降，肾排泄rbp4障碍有关。因此，测定血清rbp4水平将有助于了解dn的病程及病变程度。
mda是脂质过氧化代谢的毒性产物，可以反映细胞受氧自由基损害的程度，sod是机体中的主要抗氧化酶，在防止氧代谢物的损伤中具有重要作用，tac是体内天然酶类自由基的清除剂和天然低分子清除剂等体内抗氧化物质对抗过氧化损伤能力的总和，代表体内酶性和非酶性抗氧化物的总体水平，综合反映组织和体液对抗活性氧(ros)对机体损伤能力的指标，组织和体液中ros增加可导致tac下降。dn患者tac下降，其原因乃组织tac原料储备不足，机体tac再生能力下降；缺血缺氧时，氧自由基的产生增加，消耗大量的tac，导致组织tac下降，进而反映机体清除ros的能力下降。肾脏是对氧化应激反应敏感的器官，dm早期肾脏对氧化应激具有高度敏感性，这是dn发生和发展的一个重要因素，本研究发现在dn已存在8isopgf2α、sod、mda、tac变化，与先期报道一致〔10〕，同时，发现血清rbp4与8isopgf2α显著性正相关，sod呈显著性负相关，表明同其它脂肪细胞因子一样，rbp4也受到氧化应激的干扰。先前有报道认为氧化应激不影响rbp4水平〔3〕，但其检测氧化应激的指标采用的是测定尿8isopgf2α，鉴于测定尿8isopgf2α受到多种因素的影响，因此，采用测定血浆8isopgf2α，以及sod、mda和tac等多指标评价氧化应激的方法，显示在dn期同其它脂肪细胞因子一样，血清rbp4水平受到氧化应激的影响，但在dn时rbp4和氧化应激的关系的具体机制尚有待于深入的研究。
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