【关键词】  糖尿病酮症酸中毒

　　糖尿病酮症酸中毒（dka）是指糖尿病患者在各种诱因的作用下，体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。

　　1  糖尿病酮症酸中毒的诊断

　　1.1  糖尿病的诊断  目前仍以血糖异常升高作为糖尿病的诊断依据。以静脉血浆葡萄糖为例，符合下列任一条可确诊糖尿病。（1）有典型“三多一少”症状者空腹血糖值≥7.0mmol/l或服糖后2h血糖值≥11.1mmol/l（服糖指服75g无水葡萄糖）均确诊；（2）无典型症状者2次不同日期空腹血糖值均≥7.0mmol/l或一次空腹血糖≥7.0mmol/l加一次服糖后2h血糖≥11.1mmol/l均确诊。

　　1.2  酮症的诊断  酮症的诊断依靠血酮阳性，尿酮明显。最好血、尿酮均送检，尿酮阴性不能完全排除酮症。在组织低氧时，虽然血、尿酮体都阴性，也不能完全排除酮症。应计算阴离子间隙，dka时阴离子间隙增大，治疗后变小。

　　1.3  代谢性酸中毒的诊断  代谢性酸中毒的诊断靠的是血气分析中剩余碱（be），be＜-3.0meq/l为酸中毒的诊断值。
   
　　dka的确诊应须具备以上3条。

　　2  糖尿病酮症酸中毒的治疗

　　2.1  支持疗法与检测  dka病人病情严重者，入院后应给予支持疗法。WWW.11665.cOM因dka病多有过度换气，故一般不需要辅助呼吸，但极严重昏迷时发生呼吸抑制者例外。对于有胃麻痹、扩张者应使用胃管将胃内容物排空。检测的内容及要求包括：（1）体重：入院时和以后每6h测量1次；（2）液体出入量：每1～2h测1次，如病人昏迷、尿失禁，可留置导尿管；（3）血压、脉搏、呼吸、神志，每1～2h测1次，每8h测1次体温。危重病人入院前4h每30min测血压、尿量、心率，4h后每8h测1次；（4）尿酮体：频繁多次检测；（5）血钠、氯、hco-3和bun：每4h测1次；（6）动脉血气分析：入院后即检查，直至血ph＞7.0～7.1；（7）血磷、镁、钙：入院后即刻检测，如果降低，4h后复查1次，然后8h重复1次；（8）血糖：每1～2h测1次；（9）血钾：每2～4h检测1次；（10）心电图：入院后即刻描记，血钾异常者应重复检查，可按心电监护。

　　2.2  补液  dka就诊时对补液方案的选择：（1）极度脱水以至就诊时收缩压测不到或＜90mmhg者，前4h内按dka就诊时失水量占原体重的10%补入总失水量的1/3或1/2，也就是说前1～2h输1～2l，前4h接近4l，患者清醒鼓励多饮水［1］。此时密切检测心、肺功能。若4h后测血压＜90mmhg、脉压＜30mmhg、尿量＜30ml/h，输1～2l胶体液或血浆，必要时使用血管活性药物。补液的种类：开始13.9mmol/l＜血糖≤33.3mmol/l、血钠≤155mmol/l；老人，无心、肺、肾功能不全，血液有效渗透压＜320mosm/l时应选等渗生理盐水；相反应选0.45%低渗盐水［2］。若血糖≥33.3mmol/l，血液有效渗透压≥320mosm/l，血钠≥155mmol/l，无低血压，可插胃管注入温开水250～500ml/h，必要时用0.2%～0.6%的盐水；达到相反指标停用［3］。第5～12h的输液量为前12h的尿量和估计总失水量的15%～20%之和（dka高渗时，输液量为前12h尿量与估计失水量的1/2之和，而高渗时估计失水量为原体重的12%）；从第13h开始，12～24h或12～36h补足计算总失水量和第13h以后的尿量之和。当血糖降至13.9mmol/l时，若血钠高，用5%～10%gs加胰岛素治疗；若血钠正常用5%gns加胰岛素治疗。注意在整个输液过程中要随时检测血钠；因为正常情况下血糖下降，血钠应上升；若血糖下降血钠不上升，应注意水过多情况。若血糖下降，实测血钠或校正后血钠值≥150mmol/l，提示水不足需补水。（2）中、重度脱水，就诊时血压可在90mmhg左右，可伴有严重酸中毒、唇干裂、舌呈毛刺状。可前4h输2l，再8h输2l，以后每8h输1l，共36h补齐。（3）个体化补液原则：老年人与心脏病和肾脏病者应该测定中心静脉压。若无法测定中心静脉压，可每30min测定血压、心率、呼吸。每小时测尿量，共4h。若：（1）血压＜正常，尿量＜正常（肾前性少尿）需快速补液；（2）原有心脏病、老人或原有肾脏病禁忌证者需快速补液；（3）补液见效指征：低血压、少尿改善、心率、呼吸次数下降；（4）补液过多过快指征：心力衰竭、肺水肿、ards、脑水肿。

　　2.3  胰岛素治疗  胰岛素应用原则与方法：（1）应用胰岛素之前先明确是否有低血钾，若血钾＜3.3mmol/l时，先纠正至正常后，再用胰岛素［4］；（2）血糖≥33.3mmol/l时，先用ri 10～20u静注，但静注的益处并不明显［5］；（3）短效胰岛素以0.1u/(kg?h)速度静脉点滴，使血糖降至13.9mmol/l；此时血糖以4.17～5.56mmol/（l?h）的速度下降；（4）如血糖2h下降值小于原水平的30%或下降值＜10%/h或下降＜2.8mmol/（l?h）或阴离子间隙、ph无改善，胰岛素应加倍；对显著消瘦、胰岛素低血糖敏感的老人、血糖浓度＜13.9mmol/l者，胰岛素用量减半；（5）若血糖降至13.9mmol/l时，改5%gns或5%gs加入胰岛素治疗，gs∶ri=2～5∶1，使胰岛素以3～6u/h速度滴入。若此时酮体阳性加ri 1～3u/h；（6）应用胰岛素治疗维持血糖于8.3～11.2mmol/l之间；（7）酮体消失患者，如可进食改为常规皮下注射胰岛素，且在停静脉点滴胰岛素前1h，需皮下注射10u胰岛素。

　　2.4  补钾  dka时补钾原则和方法：（1）dka患者血钾的测定值，在纠正脱水和高血糖、酸中毒后，血钾值将由于补液充分后排尿失钾，胰岛素和补碱促进钾进入细胞内而迅速下降。所以治疗开始前血钾水平低或正常、每小时尿量＞40ml者，可在输液和应用胰岛素治疗同时即补钾。（2）dka患者经治疗后血钾值＜3.3mmol/l时，尤其＜2.5mmol/l时，应预防发生严重室性心律失常及呼吸肌麻痹和肠麻痹，应力争在数小时内将血钾升至3.5mmol/l，（3）治疗前血钾＞6.0mmol/l，肾功能衰竭，心电图示高血钾征象，每小时尿量＜30ml者暂不补钾。（4）补钾量：酸碱平衡紊乱及纠正脱水情况下，据血清钾浓度的高低分轻度缺钾：血清钾在3.0～3.5mmol/l可补钾100mmol相当于kcl 8.0g。中度缺钾：血清钾在2.5～3.0mmol/l，可补钾300mmol，相当于kcl 24g。严重缺钾：血清钾在2.0～2.5mmol/l，可补钾500mmol相当于kcl 40g。重症低血钾的首日补钾量不超过200mmol相当于kcl 15g。其余第2～７天内补足。（5）补钾速度：补钾速度取决于低血钾程度及心、肺、肠严重并发症情况。最快速度为40～80mmol/h，分个别情况，一般补钾速度为不超过1.5g/h。（6）补钾浓度：以含钾20～40mmol或kcl 1.5～3.0g/l为宜。（7）钾剂的选择：多选用kcl，理想者为1/3谷氨酸钾和2/3kcl混合剂。

　　2.5  补碱  补碱指征主要为血ph值，次要为co2-cp和hco-3。明确补碱指征为：（1）血ph＜7.0或hco-3＜5.3mmol/l或co2-cp≤6.7mmol/l，伴明显酸中毒症状；（2）ph＞7.0mmol/l并发乳酸性酸中毒或威胁生命的高血钾（k+＞6.5mmol/l);（3）对输液无反应的低血压；（4）严重左心衰竭；（5）治疗后期发生的严重高氯血症。

　　【参考文献】

　　1  叶任高.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，821-825.

　　2  刘新民，赵咏桔.糖尿病酮症酸中毒和高渗状态.中华内分泌代谢杂志，2003，19：508.

　　3  梁军，陈凌.糖尿病酮症酸中毒住院检查治疗常规及体会――附381例临床分析.中国实用医学杂志，2002，1：8-9.

　　4  american d.iabetes association hyperglycemic crises in patientsmellitus.diabetes care,2001,24:154-161.

　　5  nair s,yadav d,pttchumoni cs,et al.association of diabeticketoacdosis and acute pancreatitis:observations in 100consecutiveepisodes of dka.am j gastroenterol,2000,95:2795-2800.