慢性心力衰竭患者动态心率震荡检测的临床意义
【关键词】 动态心率震荡;心力衰竭;室性早搏;心率变异性
【摘要】 目的 观察心率震荡的新指标—动态心率震荡在慢性心力衰竭患者的变化及临床意义。方法 62例慢性心衰患者(心衰组)和35例非器质性心脏病患者(对照组)均接受24h holter检查,分别计算hrt的震荡初始(to)、震荡斜率(ts)、动态心率震荡(td)及心率变异性的sdnn、sadnn、rmssd值，并进行相关性分析。结果 心衰组to明显高于对照组(0.62±3.20与-1.82±2.38,p<0.01)，ts低于对照组(2.86±1.13与10.54±4.27,p<0.001),td低于对照组(0.056±0.038与0.15±0.062,p<0.001);心衰组to与sdnn、sadnn、rmssd的相关系数分别为0.483、0.460、0.428(p均<0.01)，ts与sdnn、sadnn、rmssd的相关系数分别为-0.712、-0.679、-0.564,td与sdnn、sadnn、rmssd的相关系数分别为-0.796、-0.696、-0.599(p均<0.001)。结论 慢性心衰患者中窦性心率震荡现象明显减弱,to与sdnn、sadnn、rmssd值呈正相关，ts和td与sdnn、sadnn、rmssd值呈负相关，td的相关性强于ts。wwW.11665.CoM
【关键词】 动态心率震荡;心力衰竭;室性早搏;心率变异性
[abstract] objective to explore the change of turbulence dynamics (td) in patients with chronic heart failure(chf) and its clinical significance.methods the hrt and hrv were measured in 62 chf patients and 35 patients without obvious heart disease(control group). turbulence onset(to)，turbulence slope(ts)，turbulence dynamics(td) and sdnn，sadnn，rmssd were measured by the original definitions using digitized holter recordings.results the value of the to was significantly higher in chf group than in control group[(0.62±3.20)% vs (-1.82±2.38)%，p<0.01)]，the value of the ts and td was significantly lower in chf group than in control group(2.86±1.13 vs 10.54±4.27), (0.056±0.038 vs 0.15±0.062,p<0.001 respectively); in chf group, the correlation coefficint between to and sdnn,sadnn,rmssd was 0.483,0.460,0.428 respectively(p<0.01,respectively), the correlation coefficient between ts and sdnn,sadnn,rmssd was -0.712,-0.679,-0.564 respectively(p<0.001,respectively), the correlation coefficient between td and sdnn,sadnn,rmssd was -0.796,-0.696,-0.599 respectively(p<0.001,respectively).conclusion hrt was significantly blunted in chf patients .there was positive correlation between to and sdnn,sadnn,rmssd and negative correlation between ts,td and sdnn,sadnn,rmssd.
[key words] turbulence dynamics; heart failure; ventricular premature complex; heart rate variability
窦性心率震荡(heart rate turbulence,hrt)是指心脏在发生室性早搏后，出现短期的窦性心率波动的现象，是动态心电图近年来发展最快、最引人注目的研究指标之一[1]。而hrt的新指标动态心率震荡(turbulence dynamics,td)是指震荡斜率与当时心率的比值，有研究显示在心肌梗死它能够提供除振荡斜率以外的预测信息[2]，而在慢性心力衰竭患者的研究未见报道。所以笔者检测了62例慢性心衰患者和35例非器质性心脏病患者的td和hrv指标,并进行了相关性分析，以探讨慢性心衰患者hrt的特点及临床意义,为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例选择
所有病例为2005年8月—2009年6月在本院住院并且心律为窦性心律的慢性心力衰竭患者62例(心衰组)和非器质性心脏病患者35例(对照组)，所有心衰患者均经体检、心电图、胸片、实验室检查及超声心动图检查等明确诊断，除外严重肝、肾功能不全、房颤及肿瘤患者。62例心衰患者中男39例,女23例;年龄52～80(65.3±102)岁;致心力衰竭病因为: 冠心病32例，扩张性心肌病 12例,高血压心脏病18例;平均射血分数为37.5%;平均左室舒张末内径58.6mm。对照组35例为本院同期住院的内科疾病患者,其中男20例,女15例,年龄48～81(60.8±15.1)岁,经病史询问、体检、胸部x线、超声心动图、心电图、动态心电图等检查排除心脏器质性疾病。
1.2 方法
1.2.1 hrt各指标的检测
采用动态心电记录器(美高仪)记录患者心电信息，输入计算机，通过人机对话去除房颤、伪差、干扰,经分析系统自动检出符合条件的室性早搏,并计算出窦性心率震荡的初始值(to)、震荡斜率值(ts)和td值。to指数是用百分比表示的室性早搏之后的正常心搏的间期与室性早搏之前的正常心搏的间期之差， to值以%表示，其中性值为0。ts指数是对24h有效室早后任意连续5个序号的窦性心律r-r间期的阶梯图形进行线形回归处理，取其中正向最大的斜率为ts值。ts值以每个r-r间期的毫秒(ms)变化值表示，ts的中性值为2.5ms/rr间期。td为震荡斜率与当时心率的比值，即td=ts/hr
1.2.2 hrv的测定
holter记录患者心电信息，输入计算机，通过专用软件处理，选用的指标(单位：ms)为sdnn(全部nn间期的标准差)、sdann(每5min正常r-r间期标准差的平均值)和rmssd(全程相邻nn间期之差的均方根值)。
1.3 统计学处理
所有计量资料均以均数±标准差表示,两个样本均数比较采用t检验,两变量之间的关系采用直线相关分析,多个样本资料均数比较采用方差分析,p<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 对照组和心衰组hrt和hrv值
见表1。表1 对照组和心衰组hrt和hrv值比较从表1可以看出，心衰组to大于对照组(p<0.01),心衰组ts和td小于对照组(p均<0001),心衰组患者较对照组窦性心率震荡现象明显变钝。
2.2 对照组和心衰组hrt和hrv的相关性分析
见表2。表2 对照组和心衰组hrt和hrv的相关系数to从表2可以看出，to与sdnn、sadnn、rmssd值呈正相关，ts和td与sdnn、sadnn、rmssd值呈负相关,且心衰组相关性明显强于对照组,td强于ts。
3 讨论
慢性心力衰竭患者是心源性猝死的高危人群，有效评估他们的危险性并对其进行危险度分层及死亡率的预测，进而采取干预性治疗，一直为人们所重视，并希望能以此延长患者的生命，是备受关注的临床研究领域。目前慢性心力衰竭临床运用的无创检查及预后预测指标有左室射血分数(lvef)、心室晚电位、qt离散度、t波电交替、压力反射敏感性(brs)、室性早搏(室早)的频度、非持续性室性心动过速(室速)等，但因在临床应用中受到敏感度、特异度、阳性预测值、检查方法、药物影响等的局限性而难以在临床广泛应用，需要探求新的检查和预测方法加以完善和补充。近来研究发现新的病理生理现象——心率震荡现象(hrt)便是其中之一，它以其无创、简单、可靠等优点逐渐展现了广阔的应用前景。而心率变异性(hrv)是指逐次心动周期之间的时间变异数，在评估自主神经系统功能中起重要作用，对心血管疾病患者预后预测有重要意义[3]。
心率震荡(hrt) 原是一项预测心肌梗死高危患者预后的心电学指标[1，4]，是指心脏在发生室性早搏后，出现短期的窦性心率波动的现象，是自主神经对单发室性早搏后出现的快速双向的生理反应，反映了窦房结的双向变时功能，当人体的自主调节功能完好时，这种短暂的变化会以hrt的形式立即得到体现，当人体的自主调节功能受损时，这种变化会减弱甚至消失。慢性心力衰竭和急性心肌梗死患者都存在着交感系统的激活，都存在着hrv和压力反射敏感性的下降，因此，慢性心衰患者存在室性早搏时，也能应用to/ts指标进行预后及猝死危险度的预报。近年来国内外多项临床试验结果相继证实在急性心肌梗死和慢性心衰患者它都是独立于其他危险预测指标的一个强有力的无创心电预测指标[4，5]，具有重要的临床意义，但这些研究多是围绕震荡初始(to) 和震荡斜率(ts) 两项指标展开的。随着研究进一步深入, 近来发现to、ts 受心率影响较大,几乎所有观察hrt与心率关系的研究均提示，hrt随心率增快而降低，随心率减慢而增强[6]，为了校正基础心率对hrt影响，新近国外学者提出了hrt又一新的检查指标——td[2]，即震荡斜率与当时心率的比值，是指ts随心率变化而变化的程度，它反映了心率震荡与室性早搏之前心率的关系。
本研究结果显示，to与sdnn、sadnn、rmssd值呈正相关，ts和td与sdnn、sadnn、rmssd值呈负相关，且td的相关性强于ts,表明hrt和hrv指标的检测都可对心脏自主神经功能进行一定程度的评估，但hrv更倾向于反映外部环境及体外刺激引起的一系列生理性反射的变异，相反，hrt指标只是对一次室早的反应，是因极弱的内源性刺激触发的反射性调节的结果，更加器官化和系统化，特异性更强。因此，hrt指标对猝死高危患者的预测强于hrv指标，尤其是td,其预测价值有待于进一步大样本长期随访观察来证实。
【参考文献】
1 郭继鸿. 窦性心率震荡现象. 临床心电学杂志, 2003,12(1)：49-54.
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3 黄永麟，曲秀芬.心率变异性的临床应用评价.中华心律失常学杂志，1999，3(1)：71-75.
4 schmidt g, malik m, barthel p, et al. heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. lancet,1999,353:1390-1396.
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