【关键词】 抗生素相关性腹泻；七味白术散；张崇泉
张崇泉为湖南省邵东县人,主任医师、教授、湖南省名中医。1966年毕业于湖南中医学院医疗系,1983年毕业于湖南医科大学中学西研究班,曾任湖南省中医药研究院附属医院副院长,全国第三批中医药继承工作的名老中医专家,1993年被国务院批准为有突出贡献专家,享受政府特殊津贴。
人类生活在充满微生物的环境中,消化道作为开放式腔道存在大量微生物,正常情况下形成相对稳定的消化道微生态。当人体因某些原因致病而不得不使用抗生素来治疗时,由于其发挥杀菌或抑菌作用,导致肠道菌群失调,出现抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,aad)。本病临床时有发生,治疗颇为棘手。张崇泉老师在这方面积累了丰富的经验,兹介绍如下。
1 关于病因病机
aad多发生在抗生素治疗后的第4～7天,症状轻重不等,病情较轻者出现自限性腹泻,停用相应的抗生素即可自愈；病情较重者多呈弥漫性肠炎,粪便呈水样或粘糊状,每天少则3～4次,多则10余次,常伴腹痛,甚至出现发热、便血、粪便中有黏液或膜状物等伪膜性肠炎的表现。
张老认为,人体的消化道微生态自稳系统类似于中医的阴阳平衡状态。当抗生素等外部因素干扰时,原本对立统一的矛盾运动受到了破坏,阴阳便失去了相对的平衡,使脾之清阳不升、胃之浊阴不降,脾胃运化水湿的功能发生障碍。WWW.11665.CoM由于脾胃之升降不协调,当升者不升,当降者不降,水湿运化失常而郁滞,湿邪阻滞气机,故除有腹泻外,多伴有腹胀腹痛。若湿邪久留,滞而不去,聚湿化热生毒,湿毒蕴阻肠腑,则除腹泻腹痛外,还可有发热、便血等表现。
2 辨病配合辨证
张老认为,虽然本病系抗生素使用不当或患者体质与所用药物不相适应所致,但依临床所见证候进行辨病辨证分析,不外乎脾胃运化水湿和升清降浊的功能失常。水谷和水湿乃充实人体气血阴阳之源泉,脾胃又是人体运化水谷和水湿之枢纽,故对aad的治疗当从脾胃着手,即健脾和胃、升清降浊。临证多以钱氏七味白术散为基本方来加减治疗。该方以四君益气健脾为主,鼓舞中州以建立健运之权；葛根升清止泻且能生津止渴；藿香芳化湿浊以醒脾；木香温中行气以和胃。全方共达健脾胃、化湿浊、止泻痢之功,药简意明,疗效可靠。
3 分型论治
张老认为,该病初期以水泻为主,湿邪较盛,治当祛湿为先；病之中期,腹泻腹痛并存,脾虚湿滞,宜升阳除湿兼以行气；病之后期,脾虚气弱,中阳不运,当以益气升阳为主。
3.1 湿邪困脾证
本证患者泄泻量多稀薄,小便涩少,舌淡,脉细。治宜七味白术散加苍术、薏苡仁、防风等,以增其芳燥淡渗,使其上下分消。
3.2 湿积化热证
本证患者泄泻次多量少,便中带血或黏液,腹痛腹胀,发热口渴,舌苔腻,脉滑数。治宜七味白术散加黄连、厚朴、枳壳等,以增其清热化湿、行气导滞之功,并可暂去人参,先去湿热之邪,再健脾益气。
3.3 脾气虚弱证
本证患者泄泻时日较久,便溏不爽,腹痛隐隐,神疲肢冷,舌淡,脉濡细。治宜七味白术散加炮姜、吴茱萸、桔梗等助中焦阳气升腾外达,使脾胃气机升降有序。
张老认为,aad在停用相关抗生素、改用中医药治疗时,应辨病与辨证相结合,除服用中药外,可配合服用益生菌类生态制剂、b族维生素、口服生大蒜等等,而不必拘泥于一方一法。
4 典型病例
患者,男,39岁,2005年6月22日初诊。患者1个月前在某基建工地淋雨后出现恶寒发热、腹痛腹泻,到当地诊所输液治疗(用药不详)及自服藿香正气水后,恶寒发热好转,但仍腹泻,每日6～7次。半个月前到本市某医院就诊,诊为“急性肠炎”收住院,用含克林霉素液体静脉输液及庆大霉素保留灌肠等治疗,1周后仅精神有所好转,腹泻非但不止,反而逐日加甚,每日多达10余次,故于6月17日转某院治疗,诊断为“肠道菌群失调、抗生素相关性肠炎”,在急诊科留观治疗3 d,后因经济困难而出院。
就诊时见：腹泻每日10余次,稀溏不爽,内有少许血性黏液及膜状物,腹痛隐隐,腹胀阵作,稍有发热,口微渴,纳呆少食,神疲体倦,体质消瘦,苔腻微黄,脉濡滑。此乃脾虚湿滞,湿邪中阻,气机升降失常,且有湿邪化热之象。方用七味白术散加减：党参15 g,焦白术12 g,茯苓15 g,藿香(后下)12 g,木香(后下)6 g,葛根30 g,秦皮12 g,黄连6 g,炒枳壳l0 g,桔梗10 g,炙甘草6 g。每日1剂,水煎2次服；另外,每次取独头大蒜2个(约30 g),剥皮切碎,加少许白搪、米醋调拌后随饭而食,每日3次。6月29日二诊：服上方7剂后,症状明显好转,大便减为每日3～4次,腹痛基本消失,食量有所增加,但仍神疲乏力。上方去秦皮,黄连减至3 g,加黄芪20 g,续服7剂,生大蒜减半量依前续服。7月6日三诊：大便已基本恢复正常,惟稍感乏力,改用异功散加黄芪、薏苡仁调治,续服7剂。随访1个月,一切正常后,重返基建工地。
