【关键词】  程畅和；慢性前列腺炎；中医药疗法

吾师程畅和是甘肃中医学院教授、主任医师、硕士研究生导师,从事中医临床、教学及科研工作多年,主要从事中医药防治泌尿系统疾病研究,尤其对慢性前列腺炎(chronic prostatitis,cp)的治疗有独特经验。cp是青壮年男性以排尿刺激症状和膀胱生殖区疼痛为主要表现的临床综合征,病情复杂,反复发作,缠绵难愈,且发病率有逐年上升的趋势。本病属中医“淋证”、“精浊”、“尿浊”、“白浊”等范畴。目前,中医辨治cp呈现出思路多样化的趋势,或从湿热论治,或从瘀阻论治,或从肝郁论治,亦有从肾虚论治等。程师秉承朱丹溪学术思想,以“湿热相火”立论,临证以“三期四型”立法,兼调奇经以通幽秘,针灸药浴以增效验。兹将其辨治cp经验整理如下。

　　1  学源《内经》、《难经》,崇丹溪“湿热相火”论病机

　　吾师学源《内经》、《难经》,对朱丹溪的学术思想尤为推崇,临证多从“湿热相火”立论。《格致余论》云：“天主生物,故恒于动；人有此生,亦恒于动,皆相火之为也……具于人者,寄于肝肾两部……肝肾之阴,悉具相火,人而同乎天也。”经云“少火生气,气食少火”,相火寓于肝肾两脏,其功能活动以肝肾的阴精为物质基础,以恒动的状态维持人体生命活动。相火既为人体生命之火,贵在恒动而守位,失乎不宁而妄动。然各种原因均可致相火离位而妄动,如外感火热邪毒,“同气相求”而引动；素体“阳常有余,阴常不足”,阴虚而火旺；脾胃内伤,升降失常,“脾胃阴气(湿热)下流,相火得以乘其土位”；五志过极,心火(“五性厥阳之火”)亢盛,“心动则相火易动”等。WWw.11665.Com若相火离位而妄动则为病理之火,“壮火散气,壮火食气”,其充斥上下内外,燔灼脏腑经络,损耗脾胃元气,消烁肝肾阴精,为百病之根也。相火妄动,每与湿热兼夹,相因为患,故丹溪云：“湿热相火,为病甚多。”

　　cp致病因素和发病机制较为复杂,令医者审证困难,辨治无绪,然吾师秉承丹溪学术思想,认为“湿热相火”乃cp病机关键。cp多发生于中青年,青壮之际,情志过极、物欲过甚、色欲无度,心动则相火易动、精自走,流出窍端而成白浊。《丹溪心法·赤白浊》云：“人之五脏六腑,俱各有精,然肾为藏精之府,而听命于心,贵乎水火升降,精气内持。若调损失宜,思虑不节,嗜欲过度,水火不交,精元失守,由是而为赤白浊之患。”同时,湿热之邪在cp的发生中亦占有重要地位。平素恣食辛辣厚味之品,或饮酒过度,损伤脾胃,运化失司,水湿停聚,郁而化热,湿热蕴结于下焦,留于精室,精浊混淆,精离其位而成本病。朱丹溪《平治荟萃·浊》云：“奉养膏粱,饮食肥美,中焦不清,浊气流入膀胱,下注白浊,白浊即是湿疾也。”或因外感湿热火毒,火热之邪下迫膀胱,致膀胱气化不利；或因房事忍精不泄,败精酿湿化热,清浊不分,水道不利而发生本病。相火与湿热相合,“湿热相火”留于下焦,侵袭精室、精道,发为淋浊之证。值得强调的是,气机失调,蕴生湿热是导致“湿热相火”产生的一个重要原因。《脾胃论·内外伤辨惑论》云：“肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热。”脾胃气虚,水谷之精微不得上输于肺而下流,成为湿浊,于肾间相火相合,即脾湿内蕴,受相火作用,蕴蒸为湿热,故治疗上当注重调理中气,升清降浊,以杜绝湿热相火生成之源。总之,cp的基本病理为相火亢盛,湿热熏蒸,肾阴亏耗,而“湿热相火”为本病病机之关键。针对cp患者临床以湿热相火病机多见,吾师在治疗上常用扁蓄、瞿麦、滑石、车前草清利湿热；以黄柏、知母、栀子清泻相火；柴胡、升麻、生甘草、丹参以升清降浊。余在此基础上随证化裁,临床疗效确切。

　　2  临床辨证分四型,三期论治为纲纪

　　cp发病缓慢,病程迁延,肝肾阴虚、相火妄动、湿热、气滞、血瘀、痰湿等因素相互交织,由虚致实,又因实致虚,虚实夹杂,故须详察脉症,辨清其因果关系及发展中的主要矛盾,以求“谨守病机,各司其属”。本病初起一般以实证多见,日久不愈,可逐渐转变为虚证。吾师临床将其病理演变分为三期,据其临床表现又辨为四型,以三期为纲、四型为目确定施治方案。

　　2.1  初期

　　本期多因相火妄动,湿热下注下焦,主要表现为尿频、尿急、尿痛、尿道灼热及尿道口白色分泌物(白浊),排尿不畅,滴沥不尽,口干苦而粘,舌苔黄腻,脉弦滑而数等。吾师辨其为湿热壅滞型,治以清湿热、泻相火,药用八正散合知柏地黄丸加减。

　　2.2  中期

　　本期湿热蕴结下焦留而不去,必然阻碍气血运行,相火妄动煎熬真阴,致使脉络瘀滞,“不通则痛”,临床表现为会阴部、小腹、前阴部疼痛,兼见腰骶部疼痛,小便滞涩不畅,或见血尿、血精,舌质紫黯,脉弦涩,属湿浊瘀阻型,治以活血化瘀、清热利湿。方选化瘀利湿饮,药多选桃仁、丹参、牛膝、炮穿山甲、大黄、虎杖、黄芩、黄柏、石韦、木通、白花蛇舌草、败酱草等。

　　2.3  后期

　　久病必虚,至后期湿热、瘀血之邪耗伤人体正气,此期以虚证多见,相火煎熬肝肾之阴,阴损及阳,出现偏阴虚或偏阳虚的不同。

　　2.3.1  肝肾阴虚型 

　　证见失眠,五心烦热,尿黄而短、排尿次数增多,少数伴有血尿或午后潮热,脉细数,舌红,少苔。治以滋阴清热,方用知柏地黄丸加减。

　　2.3.2  脾肾阳虚型 

　　证见腰膝酸冷,阳痿,早泄,遗精,神疲乏力,四肢末端凉,稍劳即有精浊溢出,舌质淡胖,苔薄白,脉沉弱。治宜补肾助阳,方用金匮肾气丸加减。

　　3  精室、精道论病位,治守奇经通幽秘

　　随着中医男科学理论体系的逐步建立和完善,“精室”、“精道”这一中医男科所独有的概念受到越来越多学者的关注。吾师认为,cp属精室、精道疾病。《中西汇通医经精义·男女天癸》中云：“男子之胞名丹田,名气海,名精室,以其为呼吸之根,藏精之所也……前阴有精窍,与溺窍相附,而各不同。溺窍内通于膀胱,精窍则内通于胞室,女子受胎,男子藏精之所,尤为肾之所司,故前阴有病溺窍者,有病精窍者,不可不详也。”可见,阴器既可排尿,又是“泄精之窍”。《医学衷中参西录》亦认为精室是“生精之处”、“化精之所”。胞在男子是指精室,位居下焦,为男子奇恒之腑。精室的生理功能是生精、藏精、排精,为肾所主生殖效应器官之一,贵在藏泄有度。精道,亦即生殖之精向体外排泄的通道,上达于精室,下通于尿道。在男子,实与水道(即尿道)同出一门。这是男、女之间的一个重要区别,也是男科疾病的一个重要病位特征。前列腺位于下焦,下焦如渎,具有向下疏通、向外排泄之势。cp即青春期“天癸”始生以后,由于肝肾相火偏旺,或湿热循奇经深入下焦血分,导致精室受损,精道排泄障碍,“有形败浊阻于精道”所致。由于cp病在精道,病位较深,病机复杂,且牵涉奇经,若只用清热通淋之法,虽能解除某些症状,却难以根治其病。诚如叶天士所言：“败精宿于精关,宿腐因溺强出,新者又瘀在里,经年累月,精与血并皆枯槁,势必竭绝成劳不治。当以任督冲带调理,亦如女人之崩漏带下。”故治疗不但要清其湿热,潜降其相火,还应从奇经论治,使冲、任得养,精室复常,精道疏达,这是治疗cp的一个重要原则。奇经在男子主精,在女子主血,而精血皆为血肉有情之物,故治疗亦当用气味厚重、血肉有情之品,始能声气相求,达其病所。《临证指南医案·虚劳》中有一段精辟论述：“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应。桂附刚愎,气质雄烈,精血主脏,脏体属阴,刚则愈劫脂矣。至于丹溪虎潜法,潜阳坚阴,用知柏苦寒沉著,未通奇脉。余以柔剂阳药,通奇脉不滞。且血肉有情,栽培身内之精血。但王道无近功,多用自有益。”故吾师常以龟鳖甲、阿胶、当归、枸杞子、胡桃肉等血肉有情之品,随证参入方中,以冀从奇经入治；且须持续用药,以图缓效。

　　4  针药并施贵合机,综合治疗效亦奇

　　由于cp病情复杂,反复发作,缠绵难愈。吾师治疗本病在内服药物的同时,非常强调针药并用,以腰俞、阴陵泉为主穴,三阴交、下极、委中、委阳为配穴,针刺放血,每周1次,3次为1个疗程；对于会阴部和小腹胀痛明显的患者,取秩边透向水道5～6寸,令针感向会阴部、小腹部放射,施弹搓手法1 min,不留针,每日1次。又本病与奇经二脉有关,故奇经二脉穴道上(关元、气海、中极)以中药外敷、针灸等法,亦为吾师常用之术。另外,采取内治与外治相结合,在内服中药的基础上,采用中药煎汤乘热坐浴治疗,能使药效直达病所,可弥补内服药力之不逮。药用鱼腥草20 g,马齿苋10 g,丹参20 g,赤芍10 g,紫草10 g,白花蛇舌草10 g,野菊花20 g。水煎取汁1500 ml,每日坐浴1～2次,每次30 min,水温以不超过40 ℃为宜。此外,药物、针灸治疗与生活指导相结合可缩短病程,提高疗效。