作者：毛磊 刘洋 耿国英 吴雷 刘恒亮
【摘要】 急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构和功能异常，导致短期内心输出量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。目的 讨论急性左心衰竭的治疗。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。结论 急性左心衰发病急、病情危重、预后差，必须积极采取急救治疗措施。
【关键词】急性左心衰竭 治疗
急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构和功能异常，导致短期内心输出量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。临床急性心力衰竭可以表现为急性肺水肿或心原性休克，急性心力衰竭包括两种情况：急性心力衰竭和慢性心衰急性失代偿。
急性左心衰竭的病因有冠心病、高血压及心脏瓣膜病，其中冠心病主要见于急性心肌梗死，其发生的主要原因是大面积心肌坏死导致心室功能障碍，心室收缩及舒张功能异常，左心室舒张末容积和压力的增加导致肺淤血的发生，进而出现肺水肿。WWW.11665.coM心肌大面积的坏死使心肌收缩力急剧下降，引起心排血量下降和外周灌注不足。其发生的有关因素包括心肌梗死的部位及范围、心肌缺血和并发的相关并发症。高血压多见于高血压急症或恶性高血压患者，由于血压持续和严重升高，导致急性左心衰竭。慢性高血压患者发生心力衰竭与长期高血压左心室肥厚有关。心脏瓣膜病与瓣膜损害、急性或亚急性感染性心内膜炎有关。
导致急性左心衰竭的诱因是感染、劳累、情绪激动、发生快速心律失常及输液过快等。
临床病例
我院今年上半年共入治急性左心衰竭患者11名，其中8例患者病况严重，进入icu对患者病情进行严密观察。通过急救等措施11例患者全部转危为安。其中9例患者通过药物治疗，经过30天左右的治疗，病情基本痊愈，顺利出院。2例患者中的1例因采用药物治疗无效而转为介入治疗，另1例患者采用溶栓治疗，目前均已顺利出院。
一、诊断
(一)临床表现
1.呼吸困难 呼吸困难是急性左心衰最常见和突出的症状，表现为呼吸频率加快及呼吸费力并气紧。也可以是夜间阵发性呼吸困难和极其严重的表现急性肺水肿。患者端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷、颜面苍白和紫绀、烦躁不安、大汗和皮肤湿冷等。
2.体检 听诊检查双肺湿性啰音，(肺底明显)也可闻及喘鸣音或干性啰音。出现交替脉，心界扩大，第三心音奔马律，心动过速，(hr>120次/分)血压升高或降低等。
(二)检查
1.心电图 心动过速，室性或房性心律失常等。
2.x线检查 胸片检查肺门附近呈薄雾状或蝴蝶状阴影，两肺纹理增粗，出现kerleyb线及a线，并可有胸腔积液。
3.血气分析 低氧血症，动脉氧分压(pao2)降低，动脉血二氧化碳分压降低或升高，呼吸性碱中毒，呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。
4.超声心动图 心脏扩大，左房左室增大，lvef降低或舒张功能不全等。
5.血流动力学检查 pcwp>18mmhg，cvp>16cm h2o等。
6.其他 放射性核素检查、血生化检查可有异常改变。
二、治疗
急性左心衰发病急、病情危重、预后差，必须积极采取急救治疗措施。
1.体位 使患者取坐位或者半卧位，以减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。
2.吸氧 立即给予氧气吸入，可高浓度、高流量氧气吸入，必要时面罩给氧，湿化液可用75%～95%浓度乙醇溶液，以改善缺氧状态和减少回心血量，减少组织液向肺泡内渗入，减轻肺水肿。对于吸氧后，动脉血氧分压低于60mmhg，伴意识障碍者。应气管插管呼吸机辅助呼吸。
3.镇静剂 患者由于缺氧而烦躁不安，可静脉给予小剂量吗啡，5～10mg皮下注射或3～5mg静脉注射。吗啡既具有镇静作用，还可舒张小血管降低肺动脉压。而低血压及呼吸抑制者禁用。
4.血管扩张剂 血管扩张剂可扩张小静脉和小动脉，减轻心脏前、后负荷，降低心肌氧耗，增加心肌收缩力，改善心肌缺血。
(1)硝普钠：25～50mg放入葡萄糖液500～1000ml中，避光点滴，由5～10μg/min开始，逐步增加剂量，直至达到疗效，持续静滴。使用时间一般不超过24小时。
(2)硝酸甘油：10mg放入250～500ml液体中，以10μg/min开始，逐渐增加剂量，直至达到治疗效果，随后维持该剂量静滴，待病情稳定后逐步减量。
5.利尿剂 利尿剂通过利尿作用可以减少循环血量、回心血量，减轻前负荷，减轻肺水肿。常用呋塞米20～80mg静脉注射，必要时可重复应用。
6.正性肌力药物
(1)洋地黄制剂：毛花苷c0.4～0.8mg静脉注射，应视病情选择剂量。
(2)拟交感胺类制剂(多巴胺、多巴酚丁胺)：多巴胺应用从小剂量开始，用量应达到2～6μg/(kg·min)。多巴酚丁胺常用剂量是2～10μg/(kg·min)，可根据临床实际情况加以调整。
7.磷酸二酯酶抑制剂 米力农：在顽固心衰或心源性休克时，短期应用，可先小剂量缓慢静脉注射，随后以0.375～0.75μg/(kg·min)静脉点滴，可依据疗效调整剂量。磷酸二酯酶抑制剂与多巴酚丁胺合用对心输出量的改善有相加作用。
8.其他药物 氨茶碱0.25～0.5g溶入液体中静点。也可应用肾上腺皮质激素地塞米松10～20mg静滴，必要时可重复应用。
9.非药物治疗 包括再灌注治疗即溶栓治疗与冠脉介入治疗。主动脉气囊反搏(iabp)等措施。
