【关键词】急性中毒 有机磷农药 救治
急性有机磷农药中毒（aopp）是内科常见急症之一。由于对aopp治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。由于未被广泛接受、认可，本文对aopp救治的新进展，并结合笔者临床体会综述如下。
1 清除残存毒物：皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则。
首次洗胃液量以20000～30000ml为宜，以后可每2～3h洗胃1次，每次5000ml。洗胃间期可持续胃肠减压。为了不延误抢救，主张一律用32℃～38℃温开水加少许食盐洗胃。
对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时应紧急剖腹造口洗胃。同时予10%甘露醇或20%硫酸镁溶液导泻，对于大量中毒者采用洗肠机对其进行肠道水疗，早期彻底阻断有机磷进入其体内，肠道水疗每日3～4次，随后逐减，直至毒症消失。WwW.11665.com中药大黄具有清热解毒、通腑泻浊、攻积导滞之功效，配合常规综合治疗方法抢救aopp有显著疗效，可使患者首次排便时间缩短，胆碱酯酶活性恢复时间增快，昏迷意识转清变早等。
2 肟类复能剂的使用：一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用肟类复能剂，以解除危及生命的胆碱能危象。在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的m样症状和中枢神经系统症状；但对n样症状和解除中枢性呼吸抑制稍差。而阿托品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。
各种复能剂作用之强弱与其结构中含肟量有关。在治疗对肟类复能剂效果差或无效的有机磷农药中毒时，以抗胆碱药阿托品治疗为主；对肟类复能剂有效的有机磷农药中毒应二者同用。
复能剂的用药原则为：（1）及早用药，超过48h中毒酶老化不易重新活化。（2）首剂足量，以达到较高血药浓度。（3）重复用药。
3 抗胆碱药的应用：抗胆碱药以阿托品为代表。其对有机磷的外周作用有较强的解毒作用，可拮抗m样作用；大剂量时也能拮抗有机磷所致的中枢神经系统症状。但阿托品不能改善n样症状。长托宁具有较强的外周抗毒蕈碱作用，因能透过血脑屏障，亦具有较强的中枢作用。持续时间较长，毒性小，对m2受体无明显作用，故不影响心率。
4 抗胆碱药与复能剂的复合制剂多由两种不同作用特点的抗胆碱药和一种作用较快、较强的复能剂组成。具有抗毒全面，标本兼治，使用方便，起效迅速等特点。目前国内外均倾向于在急救早期应用。
5 血液净化有机磷农药进入体内后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱，导致体内大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列临床症状和体征。血液灌流（hp）是将患者血液引入含有吸附剂的灌流器内，借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。对于水溶性、脂溶性和与蛋白结合的物质均有较好的清除作用，清除毒物谱较广。但灌流器易出现饱和现象，且维持内环境稳定不及血液透析（hd）。hd主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，尤其对伴有肾功能损害、电解质紊乱及肺水肿的患者，能迅速纠正水电解质和酸碱失衡，维持内环境稳定。将hp和hd联合应用，可以互相取长补短，通过吸附和透析的作用，既能较好的清除血中各种毒物或药物，又可以维持内环境的相对稳定，保护重要脏器，减少多器官功能衰竭的发生，降低病死率。
6 密切观察：所有文献都强调了到达治疗终点后，需停药观察，而不是停止观察。应严密观察胆碱能症状及胆碱酯酶活性，并及时处理，必要时再次洗胃。因为在抢救中可能遇到各种问题。如经反复给复能剂，胆碱酯酶仍不能达到满意水平，可能胆碱酯酶老化。有的专家认为应停药，而有的专家认为可再给维持量，但均不主张用大剂量。如出现反跳或中间综合征，则亦用上述维持量。如盲目用药、滥用复能剂或抗胆碱药，其毒副作用均可使病情加重。上述几种情况均由于胆碱酯酶不能复活，只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖，等候新的胆碱酯酶再生，一般每日新生1%。需待数月后红细胞再生，胆碱酯酶活力才能恢复。在此期间无论是用大量复能剂或抗胆碱药物，可能均无济于事，只能增加毒副作用。而且抗胆碱药维持量，适量对抗乙酰胆碱的作用可能是唯一的措施。
7 中医药治疗选用泻下及疏肝利胆中药行中西医结合治疗。
参 考 文 献
[1]刘毅.有机磷中毒抢救中需注意的几个问题.临床医学.
[2]朱子扬，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册.第2版.
