【关键词】心绞痛 护理
心绞痛(angina pectoris)是由于心肌需氧与供氧之间暂时失去平衡，导致心肌一过性缺血、缺氧所引起的，临床以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。
稳定型心绞痛
稳定型心绞痛通常都为劳力性心绞痛，诱发因素明确(一般与劳力有关)，发作性质、部位、程度、持续时间、缓解方式基本相同。
【诊断要点】
有典型心绞痛发作病史者诊断常不难。症状不典型者，应结合年龄、冠心病易患因素、心电图及其负荷试验等检查也多可确诊。少数患者症状不典型，心电图只有临界性改变，如并发高血压、高脂血症、糖尿病等因素，应作为可疑病例加以观察。冠状动脉造影可确诊。
【治疗要点】
(一)一般治疗 注意消除或避免诱发因素，如过重体力劳动、情绪激动、过饱餐等。wWW.11665.coM积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素，如高血压、高血脂、过度肥胖等。
(二)药物治疗
1.硝酸酯类 为最有效的终止及预防心绞痛发作的药物，作用快，疗效高。常用有①硝酸甘油片0.3～0.6mg，舌下含服，1～2分钟内即可使心绞痛缓解，作用持续约30分钟左右。②硝酸异山梨醇酯(消心痛)作用时间较硝酸甘油长，每次剂量5～10mg，可含服或吞服，15～30分钟内起作用，可维持4～5小时。还作为预防心绞痛发作的最常用药物。③长效硝酸甘油制剂，主要用于预防心绞痛发作，特别是夜间发作患者。
2.β受体阻滞剂 抗心绞痛作用主要是通过降低心率及减弱心肌收缩强度，减少心肌氧需量。常用药物有阿替洛尔(氨酰心安)，每日25～75mg，分2～3次口服，该药能引起低血压，宜从小量开始。美托洛尔，每日75～150mg，分2～3次口服。硝酸酯类与β受体阻滞剂两类合用可提高疗效。对变异型心绞痛患者不宜应用。
3.钙离子拮抗剂 能阻断钙离子流人动脉平滑肌细胞，从而扩张冠状动脉，降低周围阻力，控制自发性心绞痛有效，对变异型心绞痛疗效更好。常用药物有硝苯吡啶(心痛定)，每日30～60mg，分3次口服；硫氮革酮(合心爽)，每日60～90mg，每日2～3次口服。
4.抑制血小板聚集药物 常用为阿司匹林，每日100～300mg口服；双嘧达莫(潘生丁)，每日75～150mg，分3次口服；氯比格雷(波立维)，每日75mg，口服。
(三)冠状动脉介入治疗 对符合适应症的心绞痛病人可行冠状动脉球囊成形术(ptca)及冠状动脉内支架植入术(stentting)。
(四)外科治疗对病情严重，药物治疗效果不佳，经冠状动脉造影后显示不适合行介入治疗者，应及时做冠状动脉旁路血管移植术，简称冠脉搭桥术。
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome acs)
急性冠状动脉综合征包括：不稳定型心绞痛、非st段抬高急性心肌梗死、st段抬高急性心肌梗死、心脏猝死。不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征中的一个主要类型。
不稳定型心绞痛包括：
原为稳定型心绞痛，近3个月内发作频繁，程度加剧，持续时间延长，硝酸甘油不易缓解(恶化型心绞痛)。
过去未发过，初次发生劳累性心绞痛时间不足一个月者；既往有稳定型心绞痛已长期未发作，而现再次发生时间不足一个月者(初发型心绞痛)。
常在夜间或清晨发作，发作时伴有心电图st段抬高，发作时间较长，主要为冠状动脉痉挛所致(变异型心绞痛)。
急性心肌梗死发生后一个月内再发的心绞痛(梗死后心绞痛)。
【诊断要点】
根据典型临床表现及心电图、心肌损伤标记物测定，不稳定型心绞痛诊断可以确立。但临床上必须做出与急性心肌梗死的鉴别，特别是存在st段抬高的急性心梗。因为不稳定型心绞痛和非st段抬高的心肌梗死在临床处理原则方面有较大的不同，其预后也不完全相同，而肌钙蛋白t的测定可起决定性作用。
【治疗要点】
一旦不稳定型心绞痛诊断确立，应立即卧床休息，严格进行心电监护，密切观察病情变化。要定期复查心电图及测定心肌损伤标记物，随时对病人进行危险分层。
药物治疗与稳定型心绞痛基本相同。可选用硝酸酯类、钙拮抗剂等。但特别需要强调的是应积极采用抗血小板制剂及抗凝药物，治疗及预防冠脉内血栓。可选用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素或普通肝素。为进一步稳定动脉内斑块，应用他汀类药物(如辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀等)也非常重要。确诊为非st段抬高急性心肌梗死的患者，应按心梗处理(见下文)，但溶栓治疗是被列为禁忌。
如患者经药物保守治疗后病情不能控制，应及早采用介入治疗或行外科冠状动脉旁路移植术(搭桥术)。
【主要护理措施】
1.病情观察 了解病人发生心绞痛的部位、性质、有无放射、疼痛程度、持续时间、缓解方式，询问发生前有无诱因存在。同时立即描记心电图，明确冠脉供血情况。
2.休息 疼痛发作时，立即协助病人安静卧床休息，安慰病人，减轻其紧张不安感。
3.硝酸甘油的护理 给予病人舌下含服硝酸甘油，或嘱病人轻轻嚼碎后继续含服，服药3～5分钟后疼痛仍不缓解，可再服一片。对于心绞痛发作频繁或服用硝酸甘油效果差的不稳定心绞痛病人，可遵医嘱静脉点滴硝酸甘油。但应注意点滴速度宜慢，以免造成低血压，并嘱病人及家属不可擅自调节滴速。硝酸甘油在使用后出现颜面潮红、头痛、头胀、心悸等症状。是其常见副作用，由药物造成头面部血管扩张所致。少数患者对硝酸甘油过度敏感而出现直立性低血压，故初次使用时应避免站立体位，且剂量不宜过大。
4.避免诱因 告诉患者过度体力劳动、屏气用力动作如推、拉、抬、举、用力排便、情绪激动、饱餐、寒冷是引起心绞痛发作的常见诱因，应注意避免。对于有些可能会诱发心绞痛但又不得不去做的事情，进行之前可先服一片硝酸甘油。
【健康教育】
大多数心绞痛患者发病之后仍能从事多年的一般体力性工作，且能存活15～20年。但有近1/4的病人在疾病进程中并发心肌梗死，少数发生猝死，特别是对于初发型、恶化型、自发型心绞痛患者。
1.防治冠状动脉粥样硬化的危险因素 对控制冠心病进展起重要作用，病人应摄入低热量、低脂、低盐饮食，戒烟，积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症，定期进行心电图、血糖、血脂、血压的检查。
2.合理安排运动锻炼 保持经常的、适度的体力劳动或进行步行、轻便体操等锻炼，可提高耐力，促进侧支循环建立，减少心绞痛发作。
3.注意避免引发心绞痛的因素，学会识别急性心肌梗死的先兆症状 心梗先兆如心绞痛发作频繁、程度加重、持续时间延长、服用硝酸甘油后疼痛持续15分钟不缓解，应立即就诊。有些病人的心绞痛可能不典型，表现为上腹部不适、胸闷、颈、背疼痛、牙痛等，使病人及家属误以为是其他疾病，故应告诉他们这种情况下应先按心绞痛处理，以免延误病情。
4.预防心绞痛发作坚持服用抗心绞痛药物 外出时需随身携带硝酸甘油用以应急。硝酸甘油见光易分解，应避光保存，最好6个月更换一次。
参 考 文 献
[1]李海斌.放松训练并低分子肝素皮下注射治疗不稳定心绞痛28例.中国临床康复2004; 8(12): 2255.
[2]金丽红,赵素玉,陈晓红.冠心病心绞痛病人放松训练的护理观察.护士进修杂志2005; 20(10): 950-951.
