【摘要】 目的 探讨st段回落指标对急性心肌梗死直接pci术后1年内预后的预测意义。方法 接受直接pci的病人62例，按介入治疗后2周抬高的st段的回落程度，分为a组(35例)和b组(27例)。随访一年比较两组病人临床治疗效果和心功能情况。结果 b组病人在术后1年易出现急性左心衰竭、易发生再次心梗及心绞痛。结论 急性心肌梗死直接pci术后st段的回落情况可反映心肌再灌注治疗后的微循环情况，能提高对ami患者预后的的预测。
【关键词】 急性心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 心电图
【abstract】 objective: to investigate the influence of st segment changes for predicting the prognosis after primary pci for acute myocardial infarction (ami). methods: sixty ami patients were divided into group a (35 cases)and group b (27 cases)based on whether the elevated st segment returned to isoelectric level after two weeks of primary pci, the efficacy and heart function of the two groups were compared in 1 year follow up. results: compared with group a, patients in group b were readily to suffer from acute left heart failure, re-ami and angina pectoris. conclusion: the changes of st segment after 1 year of primary pci for ami is a convenient and reliable method for prediction of the prognosis and detection of high risk patients.
【key words】 myocardial infarction percutaneous coronary intervention transluminal electrocardiography
经皮冠状动脉介入治疗(pci)是使发生梗死的心肌得以再灌注治疗的最直接、最有效的手段之一[1]。wwW.11665.cOm然而急诊pci使冠脉再通后，仍有不少患者并发无再流或慢再流现象，表现为心肌水平再灌注不良，结果使再梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加，严重影响了急性心肌梗死（ami）患者的预后[2]。如何再pci术后准确地评价心肌的再灌注情况近年来越来越受到人们的关注。目前常用的手段有组织超声多普勒检查、磁共振、心肌灌注显像等手段，但因其临床可操作性差或价格昂贵难以广泛应用。心电图(ecg)作为一种临床的常规检查项目，其st段的回落程度在ami的溶栓治疗中已被认为同心肌挽救程度密切相关[3]。本文通过对我院62例行急诊介入治疗的急性心肌梗死患者术后2周心电图st段回落情况的观察，并对这些患者出院后一年的随访，进一步探讨st段变化与其预后的关系。
1 资料与方法
1.1 研究对象：2006年1月至2009年6月在市一院院行冠状动脉造影及pci的急性心梗患者62例，其中男39例，女23例，年龄35～78岁，平均年龄为（65.3±2.1）岁。其中前(间)壁心梗45例，下(后或合并右室)壁心梗17例。患者的纳入标准人选标准为：(1)胸痛持续时间≥30min；(2)典型st段抬高（≥2mm）的ami心电图改变；(3)冠脉造影梗死相关血管狭窄≥50%；(4)pci后timi血流3级。排除标准：（1）严重的肝肾疾患；（2）术前心电图导联st段抬高＜2mm；（3）其他影响st段变化的因素包括完全性左束支传导阻滞、预激综合征和起搏心电图等;（4）心源性休克者。根据pci治疗一周后心电图抬高的st段的下移情况将所有的患者分为两组，以st段下降≥50%为a 组，st段下降<50%为b组。两组患者的年龄、性别、合并症等情况见表1。
1.2 介入治疗方法
所有患者入院后立即口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg;术中给予肝素10000u。造影后确定梗死相关血管给予冠状动脉内注射硝酸甘油后，参考病变近端及远端血管直径选择支架。介入治疗按常规方法，以残余狭窄<10％、远端前向血流为timi 3级为理想效果。
1.3 心功能评估及临床随访
介入治疗2周后。对两组患者在、危险因素、梗死部位、再灌注心律失常情况、梗后心绞痛、心力衰竭程度(以killip心功能分级法进行心功能分级，killip ii级以上为心衰)方面进行比较。心电图的随访为1年内每月至少1次。术后每三个月行超声心动图检查，评价心功能。心血管事件定义为：心源性死亡、再次心肌梗死及典型心绞痛或需要再次血管重建者。
1.4 统计学分析
计量资料以平均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用x2检验。所有统计学分析均以p＜0.05为检验水准。
2 结果
2.1 入选对象的临床资料
本研究中，a组病例数为35例，b组为27例。胸痛至球囊扩张时间为1.0～12.0 h（平均4.3±3.2h）。有a组有15例，b组有10例患者的心功能为killip2级以上，随访时间为0.8～1.2年。两组的基本临床资料比较见表1，两组基本情况相似。
表1 两组患者的基线临床资料比较
2.2 住院期间及随访期间临床预后情况
两组患者院内及随访期间的临床预后情况见表2。a组患者大部分术后情况稳定，35例中心功能为i～ⅱ级者27例；b组27例病人中心功能ⅲ～ⅳ级者15例，多表现为频发急性左心衰竭。介入术后即刻，两组患者病变部位的残余狭窄均<10％，远端前向血流为timi3级。随访期间a组患者的左心室射血分数（lvef）显著高于b组，差异有统计学意义，b组患者发生心源性死亡及心绞痛明显增多。
表2 两组患者的临床随访情况
＊与a组比较，p＜0.05
3 讨论
在冠心病介入治疗中，无复流通常是指闭塞的冠状动脉再通后，靶病变局部无内膜撕裂、血栓形成、痉挛或高度残余狭窄，timi血流为0～1级。无复流现象大多发生于再灌注当时，部分无复流可发生于再灌注后的24至48小时。它反映了心肌组织水平的再灌注不足[4]。一般将timi血流<3级且动脉近端无堵塞作为血管开通的标准，然而近期的研究发现，单纯根据timi血流<3级来还不足以来判断心肌灌注的程度。本研究的两组患者在介入术后均达到了timi血流3级的标准，然而随访其预后却发现两组间存在差异。因而不能单纯根据术后的timi血流分级来判断心肌的灌注情况。
在临床上将观察急性心梗患者溶栓后心电图st段的变化作为判断冠状动脉是否再通的指标。因此，st段下降程度及变化情况也可能可以反映心肌再灌注状态及挽救心肌程度，并作为判断预后的重要指标。本研究结果显示，pc1术后t1m1血流达3级，st段回落≥50%的患者，随访过程中左心室功能较好，同时1年内发生的心血管事件也低。本研究的b组患者在pci成功后，虽然timi血流达到了3级，但随访结果证实其病变心肌的灌注水平仍然不足。这一现象提示，冠脉再通后并不意味其供血区心肌就能立刻得到充分有效再灌注。本研究的两组患者在这些基线特征上并无统计学差异，因而我们分析随访结果的不同可能于两组患者的内皮功能存在差异有关，此外其他因素对心肌灌注的影响仍值得我们进行进一步的研究，比如胸痛到球囊扩张的时间、心肌梗死的部位等。目前的心肌灌注程度的判断主要包括心肌声学造影、心肌核素显像等，但实施过程复杂，费用昂贵且费时。心电图st段的变化则为了解营养心肌细胞的血管是否再通提供了一种简便、可靠的方法，并能很好地预测临床预后。心电图st段的演变受到多种因素影响，其中最主要的因素为冠状动脉血栓的溶解(再通)和再形成(再闭塞)；血栓溶解、冠状动脉开通(如pci治疗)和冠状侧支循环形成均可使抬高的st段快速回降；故早期st段快速回落是心肌水平组织得到再灌注的临床指标，再灌注时间出现得越早，左心功能改善和预后越好。从本研究中可以发现即使急诊pci后冠脉前向血流正常，也需从多方面评价患者的预后。通过对两组患者st段回落程度的比较，我们认为急性心肌梗死患者pci再灌注治疗后的st段分析是一种简便、实用的预测心肌水平有效再灌注的方法。
参 考 文 献
[1]balzi d, barchielli a, buiatti e, et al. effect of comorbidity on coronary reperfusion strategy and long-term mortality after acute myocardial infarction[j]. am heart j, 2006, 151(5): 1094-1100.
[2]de luca g, suryapranata h, marino p. reperfusion strategies in acute st-elevation myocardial infarction: an overview of current status[j]. prog cardiovasc dis, 2008, 50(5): 352-82.
[3]刘伊丽.重视心电图在评价心肌灌注中的作用[j].中华心血管杂志, 2005, 33(9): 777-778.
[4]brosh d, assali ar, mager a, et al. effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[j]. am j cardiol, 2007, 99(4):442-5.
