【关键词】 有机磷中毒 阿托品治疗
急性有机磷农药中毒是内科常见急重症之一，其临床过程与患者接触毒物种类、中毒途径、毒物的剂量、服药至就诊时间、毒物吸收的速度、个体差异、救治过程中阿托品、胆碱酯酶复活药及血液灌流的应用情况和其他综合措施都有密切关系。及时有效的综合救治是提高治愈率，抢救患者生命的关键。因此，成功抢救有机磷农药中毒病人过程中治疗的严密配合至关重要。血清胆碱酯酶活性变化和临床表现均为急性有机磷农药中毒重要的诊断依据，本文观察了2008～2009年中我院急救中心对89例有机磷中毒病人诊治过程中监测血清胆碱酯酶活性与瞳孔直径、应用阿托品总剂量的关系。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院急救中心2008年1月～2009年12月救治的89例急性有机磷农药中毒患者皆为口服中毒，其中男21例，女68例，年龄15～76(平均45.5±5.6)岁；毒物种类：敌敌畏24例，1605农药10例，辛硫磷11例，甲胺磷9例，久效磷8例，乐果25例，氧化乐果2例。
1.2诊断标准 有机磷农药中毒的诊断标准：①有明确的服毒史；②口腔、呼气、呕吐物或体表有蒜臭味；③有瞳孔缩小、肌束震颤、血压升高或降低，肺水肿，脑水肿等胆碱能神经兴奋的表现；④血胆碱酯酶活性降低。WwW.11665.COM
1.3治疗方法 对89例中毒者给予彻底洗胃清除毒物，足量阿托品和胆碱酯酶复能剂，维持水、电解质及酸碱平衡、导泄等常规治疗。
1.4观察指标
血清胆碱酯酶活力，瞳孔大小，达阿托品化时阿托品应用总剂量。
1.5统计学处理
数据以x±s表示，采用方差分析方法，组间比较用q检验。
2 结果
2.1血清胆碱酯酶活力与瞳孔直径的关系
注：与中度组比较**p<0.01，与轻度组比较*p<0.01
2.2血清胆碱酯酶活力与阿托品应用剂量的关系
注：与中度组比较**p<0.01，与轻度组比较*p<0.01
3 讨论
急性有机磷农药中毒是常见的急诊病症，多系突发意外，来势急，病情重。病人的病情严重程度与毒物接触时间及吸收量有关，而大多数病人在入院前没有获得及时合理的处理。因此，急诊科的急救是抢救成功、降低死亡率的关键。有机磷农药中毒患者来院后，医疗与护理工作的配合能够大大提高抢救成功率。入院早期密切观察瞳孔、神志、皮温、心率、呼吸、肺部啰音等，并作为使用阿托品依据及判断病情进展的根据。同时注意保持呼吸道通畅，昏迷患者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌根后坠。定时吸痰，呼吸衰竭者要做好气管插管、气管切开。特别要重视对重度有机磷农药中毒患者，尤其病情稳定后恢复期，要注意有无反跳的先兆及症状，阿托品在患者清醒后持续用药3～8天或更长，而且不应急于减量，有专家认为，最科学的停药指征应为血清胆碱酯酶活性恢复正常。
本研究的结果表明，胆碱酯酶活力与患者人院时瞳孔直径大小相关，随胆碱酯酶活力的下降，即随中毒程度加深，瞳孔直径明显缩小(p<0.01)。因此临床上可以根据瞳孔直径初步推测中毒程度，在对病人进行治疗过程中，应定时测量生命体征，观察神志状态，瞳孔大小及肺部啰音，尿量及呼吸困难、紫绀情况，以便及时了解治疗效果，并向医生报告，给临床急救节省了时间，从而实现提高抢救成功率的目的。
急性有机磷农药主要破坏体内乙酰胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的作用。造成大量乙酰胆碱堆积，因此乙酰胆碱酯酶活性的变化对急性有机磷农药中毒分度是一种客观科学的指标。但由于乙酰胆碱酯酶活性测定不能及时获取结果，加之各医院的检测方法不同，不可能等待乙酰胆碱酯酶活性结果对急性有机磷农药中毒进行分度，只能根据急性有机磷农药患者平滑肌痉挛和腺体分泌情况，横纹肌纤维颤动，肺部啰音，昏迷等情况进行分度。根据急性有机磷农药临床表现一般分为三度：①轻度：仅有平滑肌痉挛和腺体分泌增加表现。②中度：轻度表现加横纹肌纤维颇动。③重度：中度表现加昏迷。而对这些症状体征的准确把握受医生的资历、经验、判断力的影响，对急性有机磷农药中毒分度出现差异，直接影响抢救结果。从本研究结果可以推论瞳孔直径能够初步推断中毒程度，而且相对准确，为指导临床治疗提供客观依据。
本研究还发现达阿托品化所需阿托品剂量与胆碱酯酶活力相关，胆碱酯酶活力越低，所需阿托品的剂量显著增加(p<0.01)，因此可根据胆碱酯酶活力测定指导快速足量应用阿托品。阿托品通过与乙酰胆碱竞争受体，阻止堆积的乙酰胆碱在体内产生毒理作用而起到解毒作用。作为抗胆碱药，阿托品能够阻止副交感神经末梢释放的乙酰胆碱的毒蕈样作用，使瞳孔扩大，解除了支气管痉挛，减少渗出，以达到恢复机体生理状态的目的，在胆碱酯酶活力没有恢复之前是必不可少的急救用药。在有机磷中毒诊断明确的基础上，首次及抢救早期保证足量的阿托品尽早进人体内，为抢救成功打下基础。若迟迟不能达到阿托品化，造成治疗上的被动，阿托品中毒发生率反而提高。
综上所述，血清胆碱酯酶活力和瞳孔直径大小是判断有机磷农药中毒程度的重要指标，也能够指导临床治疗时应用阿托品的剂量，为加强有机磷农药中毒病人的治疗。在不具备测定此酶活力的基层医院可以根据瞳孔大小初步决定治疗的措施，据此指导阿托品的用量，积极的防治其他并发症，可有效地提高急性有机磷农药中毒的救治成功率。
参 考 文 献
[1] 陈翠珠.内科学[m].第4版.人民卫生出版社出版,1996.
[2] 方克美.急性中毒治疗学[m].江苏科学出版杜,2002:10.
[3] 陈灏珠.内科学[m]. 第4版, 人民卫生出版社出版, 1996.
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