【摘要】  老年高血压作为最常见的老年慢性病，主要防治工作在社区。提高老年高血压患者自我管理能力是社区慢性病管理工作重点之一，而提高其健康素养是改善老年高血压患者健康促进行为的一项根本手段。探讨老年高血压患者自我管理及与之相关的健康促进行为研究的现状和进展，分析健康素养在老年高血压社区防控中的作用，提出不足，为老年高血压患者自我管理模式研究提供参考。
【关键词】  高血压  自我管理  健康素养  健康促进 
        高血压是老年人最常见的慢性疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量和寿命[1]。我国老年高血压患者已达8346万，且患病人数呈持续增加的趋势[2]。控制高血压最有效的方法是社区预防与管理[1]，患者要长期承担对自己所患疾病的自我管理任务[1]。本文就国内近年来有关老年高血压患者自我管理的研究文献进行分析,探讨老年高血压患者自我管理的研究现状与进展, 以及健康素养在社区防控老年高血压中的作用。现综述如下。
        1  老年高血压的定义与现状
        根据1999年世界卫生组织／国际高血压学会高血压防治指南，年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140 mm hg(1mmhg=0.133 kpa)和(或)舒张压≥90 mmhg，可定义为老年高血压。WWw.11665.cOm若收缩压≥140 mm hg，舒张压<90 mm hg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ish)[4]。
        我国老年人群中，年龄≥60岁的高血压患病率为49．1％,数量占世界各国首位。高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。高血压患病率随年龄增长逐渐升高，而接受降压治疗的高血压患者的血压控制率却下降：在年龄<60岁、60-79岁和≥80岁的人群中，血压控制正常率分别为38％、28％和23％[5]；我国仅32．2％的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7．6％。治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险，其防治任务主要在社区[1,2]。
        2  影响老年高血压患者自我管理的主要因素
        2.1老年高血压患者的自我管理
        自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力[6]。自我管理的干预措施主要建立在三个理论模式的基础上，即社会认识理论模式、压力应对模式、行为转变理论模式[7]。2007年esh／esc高血压治疗指南中指出患者获益与血压降低程度密切相关，多项证据支持降低血压对高血压患者有保护作用[8]。
        在对老年高血压患者的自我管理的研究中，以现况调查及干预研究居多。调查的内容包括：社区老年高血压的防治现况、疾病认知、健康行为。主要的干预措施有：健康教育、自我效能干预、心理干预、行为干预、知识-态度-行为综合干预、家庭访视、人文关怀、个体化护理干预、运动疗法等；干预的方法包括：电话健康指导、集体健康教育、聘请专家开展专题讲座; 利用广播、宣传板、黑板报、发放宣传画和小册子。观测的变量包括：遵医行为、健康增进行为、依从性、生理与心理状态等。
        2.2 老年高血压与其疾病管理行为
        2.2.1健康促进（health  promotion）与健康促进行为（health-related behavior）
        1995年，who对健康促进的定义是：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增进人们改进和处理自身健康问题的能力。在此定义中，明确指出，个人自我疾病管理能力是健康促进的一个重要部分。而对于慢性疾病的健康相关行为（health-related behavior）研究已非常广泛与深入，它包括健康促进行为(health-promoted behavior)与危害健康行为(health-risky behavior)。慢性病人的健康促进行为直接影响其生存率、死亡率、控制率及生存质量。老年高血压患者也不例外。
        2.2.2老年高血压患者健康促进行为研究 
        国内近五年关于这方面的研究对象主要是包括社区、农村、城镇老年患者；研究方法主要是对某一类患者的现状调查或干预上；调查研究工具大都根据研究需要自行设计量表；结论主要包括：具备高血压病基本知识、遵医嘱服药、戒烟、限酒、控制体重、控制情绪、低盐、低脂、合理饮食、定期复查、监测血压、适量运动、规律生活为老年高血压患者健康促进行为[9,10,11,12]。
        2.3影响老年高血压患者自我管理的主要因素
        对影响老年高血压患者自我管理的主要因素尚无统一定论。彭新民[13]等人认为意识、态度、行为是主要方面；顾伟玲[14]指出自我管理强调患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理；王慧敏等[15]认为老年高血压患者遵医治疗行为和血压控制率低，之所以经常出现危险行为，主要是对其危害性和严重程度的认识存在误区或不足。傅晓凤[7]认为影响自我管理能力的因素包括相关知识、用药依从性、血压测量方法、情绪。
        综上所述，是否具备足够的相关健康知识，掌握一定技能，坚持健康行为都是影响老年高血压患者自我管理的主要因素。老年人阅读、理解能力相对差，生活习惯固定，给健康促进工作带来难度。如何提高老年高血压患者的认知能力，使之真正理解健康信息、避免不良生活方式，对改善疾病自我管理能力，合理应用医疗资源是非常重要的。做好老年高血压这一慢性病的防控，就要从增加社区居民的健康知识与技能、改善健康行为、增强自我效能入手，把健康促进工作在社区卫生服务中做实。
        3  老年高血压与健康素养
        健康素养(health literacy)是和健康教育、健康促进及社区卫生服务密切相关的概念[16，17]。健康素养可以用来预测人群健康状况，是一个比社会经济因素、年龄、民族等因素更强的预测因子，健康素养的水平对社区居民健康促进有重要影响，对社区卫生服务模式有重要意义[18]。
        3.1健康素养的定义  
        目前，对于健康素养还没有一个统一的定义。美国医学会(ama) 把健康素养定义为“在医疗环境下执行基本的阅读和计数等相互影响的一系列能力”[19] 。这个定义中健康素养是主要指能够在医疗环境下运用阅读, 书写和计算等基本的技能完成健康相关的任务。世界卫生组织(who) 也给出了包含提高和改善个人能力(empowerment ) 及健康行为的定义：“健康素养代表着认知和社会技能, 这些技能决定了个体具有动机和能力去获得、理解和利用信息,并通过这些途径能够促进和维持健康”[20] 。在这个更为宽泛的概念里, 健康素养被视为健康促进和健康教育的结果, 高健康素养意味着个体具有理性的思考分析, 并通过做出健康决策以及解决问题等高级认知技能和沟通提问等社会技能来改善自身的健康状况, 从而提高整个社区的健康水平[16]。
        在曼谷举行的第六届世界健康促进大会(2005年)上, 通过了《全球健康促进的曼谷宪章》, 把提高人们的健康素养作为健康促进的重要行动和目标[21]。 我国卫生部2008年第3号文件公布了《中国公民健康素养——基本知识与技能(试行)》 ，正式将提高公民的健康素养纳入国家整体规划[22]。 
        3.2健康素养研究现状 
        我国健康素养的研究刚刚开展。至本文发稿前，在中文期刊全文数据库中以“健康素养”为关键词检索出的101篇核心期刊文章中，77篇现况调查（或与分析），11篇为宣传和启示，9篇为概念分析或综述，4篇为对工具及评价指标的探讨。调查对象包括城乡居民、学生、特殊群体、流动人口。常用的评估工具主要有成人医学素养快速评估(the rapid estimate of adult literacy in medicine , realm) 和成人功能性健康素养测试( the test of functional health literacy in adults , tofhla)及中国健康教育中心项目办统一开发设计的“中国公民健康素养调查问卷”[23]。李春玉[16]等认为健康素养包括知识和技能两方面。影响个体健康素养的众多因素包括: 贫穷、性别、缺乏教育和政治，年龄、语言障碍与文化的不同也有一定影响；群体的健康素养, 也受到医疗体系, 教育体系、文化与社会环境等因素的制约和影响。世界范围内, 在很多经济、工业欠发达的国家人民健康素养普遍较低[24]。孔燕等[25]指出健康素养是与健康知识、意识、能力有关的心理特质，高健康素养能改善国家健康产出、增进医患沟通,缓解医患矛盾、提高公众自我健康管理能力。
        我国社区医疗服务起步较晚，幅员辽阔，经济、地区间文化发展不平衡，造成抽样框、样本量及数据的分析都与发达国家的要求有所不同。目前还没有针对老年高血压病适合中国国情的调查指标体系与工具，没有对老年高血压患者健康素养评估与干预的研究。也未见对其他慢性病疾病患者健康素养的研究。针对少数民族的健康素养研究仅见以朝鲜族为对象，李春玉等人做的对中国延边地区朝鲜族及其与韩国老年人健康素养与健康状况的比较研究[26,27]。尚未见各民族间的比较研究。
        3.3老年高血压与健康素养
        老年高血压作为老年常见慢性病，主要防治工作在社区，加强自我管理是社区工作的重点内容之一。对于个体而言，改善个人健康知识和意识、发展个人健康技能是促进健康的重要手段[16]。因此，在社区中开展以改善居民的健康素养为切入点的的健康促进工作非常必要，尤其是对老年慢性病的管理具有重要意义。对于影响老年高血压病人自我管理主要因素的具备足够的相关健康知识、掌握一定技能、保持健康行为来讲，提高其健康素养至关重要的。
        在与人群的健康素养密切相关的社区卫生领域，特别是社区护理领域，如何正确认识和评价服务对象的健康素养，实现在社区卫生服务工作中提高社区居民的健康素养，以此加强社区居民的健康促进，同时实现卫生资源的有效利用成为摆在社区护理工作者面前的一项重要任务[16]。

       综上所述，根据老年高血压病的流行情况，重视其社区内的自我管理，通过干预提高患者健康素养，使其主动接受健康促进行为，是重要且必要的，也将是一项长期的工作。国内现有的研究存在着对老年高血压患者自我管理的干预无具体统一标准、干预范围局限、力度不足、缺乏政府行为等问题。尤其是有针对性地对老年高血压患者健康素养的研究寥寥无几。特别值得注意的是，我国各民族的地理分布、生活习俗、经济文化乃至遗传背景千差万别，不同民族的老年高血压发病率大相径庭。因此，有针对性地对不同民族老年高血压患者的健康行为及健康素养做进一步比较研究是十分必要的。
参 考 文 献
[1] 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识[j].中华内科杂志,2008,47(12)：1046-1050.
[2] 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识(上)[j].心脑血管病防治,2009,9(1)：1-5.
[3] 周淑新，敖静波.对慢性病患者自我管理的支持[j]．中国全科医学，2005，8(24)：2033—2035．
[4]chalmers j. the 1999 who-ish guidelines for the management of hypertension.[j]. med j aust,1999,171(9):458-459.
[5] franklin s s, khan s a, wong n d, et al. is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? the framingham heart study.[j]. circulation,1999,100(4),354-360.
[6] barlow j, wright c, sheasby j, et al. self-management approaches for people with chronic conditions: a review.[j]. patient educ couns,2002,48(2),177-187.
[7] 傅晓凤.高血压患者自我管理行为的研究[j].护士进修杂志,2009,24(6):511-513.
[8] 胡大一. 2007年esh/esc高血压治疗指南——联合治疗是提高高血压控制率的重要策略[j].临床荟萃，2007，22（23）：1673.
[9] 刘岚.慢性疾病的自我管理[j].中华全科医师杂志,2009,8(7)：508.
[10] 蔡兰英,苏月巧,赵连平.社区老年高血压患者自我管理效果评价[j].河北医药，2007， 29(6)：584-587.
[11] 陈焯然,张洁,陈贤梓.个体化护理干预对社区老年高血压患者自我管理的影响[j].护理学报,2009,16(14)：65-66.
[12] 中国老年高血压治疗共识专家委员会.中国老年高血压治疗专家共识(下)[j].心脑血管病防治,2009,9(1)：79-83.
[13] 彭新民,谢多双,章卫等.高血压患者自我管理意识、态度与行为分析[j].中国健康教育,2008,24(7)：534-537.
[14] 顾伟玲,吴益康,王金荣等.社区高血压病人自我管理模式探讨[j].心脑血管病防治,2009,9(4)：294-295.
[15] 王慧敏,卢运红,文宏.知己健康管理改善老年高血压患者不良生活习惯的研究[j].护士进修杂志,2009,24(13)：1158-1160.
[16] 李春玉,李现文.社区护理服务与居民的健康素养[j].中华护理杂志,2009,44(7):643.
[17] 肖瓅, 陶茂萱.健康素养研究进展与展望.中国健康教育[j],2008 ,24 (5)：363-364.
[18] 金星，金胜姬，李春玉.自我效能干预对老年高血压患者健康增进行为的影响[j].中国老年学杂志,2008，28（8）819-820.
[19]  health literacy: report of the council on scientific affairs. ad hoc committee on health literacy for the council on scientific affairs, american medical association.[j]. jama,1999,281(6),552-557.
[20]  world health organization. division of health promotion , education and communications health education and health promotion unit .health promotion glossary [m] . geneva :who ,1998. 10.
[21]  world health organization. the bangkok charter for health promotion in a globalized world[ eb] . http ://www. who. int/health promotion,2007 - 12 - 31.
[22] 中华人民共和国卫生部．中国公民健康素养．基本知识与技能[eb/ol]．[2008-02-05]．http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohfybjysqwss/pgg/200804/18212.htm.
[23] 覃韦苇. 美国华裔患者健康素养与用药安全研究[d].上海：复旦大学，2010.
[24] 佟丽, 胡俊峰, 侯培森.健康素质与健康素养[j].中国健康教育,2006,22 (4 ):293-295.
[25] 孔燕，沈菲飞. 健康素养内涵探析[j].医学与哲学(人文社会医学版), 2009,30 (3) ：18-19.
[26] 李现文,李春玉.延边地区朝鲜族老年人健康素养对健康状况的影响[j]. 中国老年学杂志,2009,(23):3101-3102.
[27]  li,chunyu , lee, o., shin, g. s., et al. (2009). [health literacy and health status of korean-chinese elderly people living in yanbian, china]. j korean acad nurs, 39(3), 386-392.