【关键词】  急性有机磷中毒　有关问题　体会
        急性有机磷农药中毒是我国目前中毒发生率最高的化学毒物种类之一。该病诊断不难，而在本病的救治中，经常存在一些易被忽视的问题及误区，本文就作者在诊治本病的实践和学习的体会，对几个常见的问题作以阐述。
        1　如何正确有效的洗胃
        以往认为有机磷农药中毒6-8小时以上农药已被吸收，洗胃意义不大。近期临床实践已证明，有机磷农药中毒后，毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态对毒物吸收有较大影响，通常是胃肠排空及吸收能力明显下降，加之毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃内持续存在。故主张不论服毒时间长短，均不要轻易放弃洗胃。对神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，尽可能排出胃内物；对重症患者，如呼吸停止及循环衰竭的患者，只要心跳存在，可先行气管内插管辅助呼吸，再立即插洗胃管，同时给予循环支持治疗；对不宜插管或插管困难或胃管堵塞者应果断剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要时每4-6小时再次洗胃1-2次。但要避免盲目大量持续洗胃，以免引起”水中毒”，低渗性脑水肿。胃管洗胃，应先抽出胃内物，取适量保存标本，再灌液清洗，一般选用盐水、清水即可，也可选用2-5％碳酸氢钠、pp水等。wWW.11665.coM但敌百虫中毒禁用碱水清洗；“16135”、“1059”、“乐果”中毒，应禁用氧化剂洗胃；来不及配制者可先行清水洗胃以免延误时间；对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃。洗胃液温度应接近体温，掌握在30-37℃，过凉使患者寒颤，可促进胃肠蠕动，过热则使胃壁血管扩张，促进毒物在胃内直接吸收。每次灌洗胃液量应酌情掌握，一般在300-500ml，过少不易和胃内物充分混合抽出，过多则易致胃幽门括约肌开放，使胃内物排入肠腔，均可影响洗胃效果。为进一步保证洗胃效果，可尽量注意头低足高位(倾斜8-15度)，应先左侧后右侧改变体位，清洗胃盲区残留毒物，在胃部区轻按摩，以利清除胃腔皱壁中的毒物。洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定，应以冲洗液中有无有机磷农药气味为参考依据，对此至少2人以上判断决定。最好选用气囊洗胃管或普通胃管延长5-10cm插入洗胃。为尽量减少毒物吸收，洗胃之始可胃管内注入胆碱能复能剂，(如解磷定1-2g)使之直接发生磷酰化，降低毒性；彻底洗胃后再注入20％甘露醇250ml，或50％硫酸镁60-100ml导泻，若无大便排出，次日可再给20％甘露醇250ml口服，直至大便排出；洗胃完毕后可用清水或淡碱水反复清洁口腔。甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁，且昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重，因此宜选用甘露醇导泻。若洗胃液中发现胃出血，洗胃后可给凝血酶2000u或与甘露醇一并注入胃内，并静脉给予一些保护胃粘膜的药物治疗。洗胃中应严密观察患者血压、呼吸、心跳，注意合并症的发生，洗胃同时应静注或肌注阿托晶及胆碱酯酶复能剂，双管齐下提高治疗效果。
        2　解毒药的正确使用
        2.1  阿托品应用技巧及用量
        尽早达阿托品化是抢救成功的关键。资料表明，在≤6小时达阿托品化者，病死率5.36％，而≥12小时方达到阿托品化者病死率高达25％。通常阿托品静注后1-4分钟产生效应，8分钟作用达高峰，半衰期3-4小时。如首次用药后效果不佳，可适当追加阿托品剂量，此间要注意观察阿托品作用的反应，了解毒物吸收的程度，积极寻找是否有影响阿托品效果的因素，争取0.5-6小时内达阿托品化，均可获较佳疗效。经验认为阿托品用量取决于患者机体对阿托品的反应，即达“阿托品化”时间，和全血有活力胆碱酯酶水平，固定模式化的应用阿托品是欠妥的。阿托品的使用应是个体化，在应用中观察，在观察中使用，促使偏离平衡的各参数尽可能恢复在正常的生理范围内，过左或忽右都是病理表现。
对阿托品化也要综合分析，有些严重中毒的患者在未用阿托品前瞳孔已散大；眼部被有机磷污染，或严重脑水肿者，即使阿托品化瞳孔也可不散大；老年人有copd、呼吸衰竭存在，阿托品化后颜面可无潮红；并发肺炎时肺罗音可不消失；原有心脏传导阻滞、病窦综合征或电解质紊乱影响心脏时，心率可不增快，甚至减慢；天气炎热，静脉输注葡萄糖，躁动不安，可致出汗；复能剂应用过量，注射速度过快而产生恶心呕吐、呼吸抑制等。故阿托品化要综合分析判断，不能生搬硬套，注意排除有关影响因素，才能得到正确结论。唾液腺和汗腺对阿托品比较敏感，神志变化较可靠。中毒患者达阿托品化后切不可立即停药，需监测胆碱酯酶活力达50-60％以上才考虑停药。乐果中毒的患者，应注意其”前轻后重”容易反跳的特点，早期症状往往是溶剂苯或甲醇所致，阿托品化一定时间后，再出现中毒症状，实可能为真正的有机磷中毒表现，且不可认为用药过量或中毒反跳。乐果在肝内氧化为氧化乐果，毒性剧增10倍，经肝汁再分泌到胃肠道，故阿托品化时间维持适当延长。若维持中稍一减量即出现症状，应再次洗胃以清除胃盲区残留毒物及肝肠循环分泌入胃毒物。

       长效托宁(盐酸戊乙奎醚)：长效托宁注射液是使用简便、安全、长效和疗效确实的新的急性有机磷农药中毒的治疗药物。具有特异性强、作用时间长和毒副作用小的特点。对于轻度、中度和重度急性有机磷农药中毒，一般长效托宁首次使用剂量分别为1.0～2.0mg、2.0～4.0mg和4.0～6.0mg，根据症状可重复半量。长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的”阿托品化”概念有所区别。
        2.2 胆碱酯酶复能剂的使用方法
        解磷定为经典用药，因其水溶低，药效不稳，急救时也只能静脉用药，副作用大，国外已弃用，而我国许多医院仍在使用。氯磷定则水溶性高、药性稳定、作用快、使用方便(可肌注或静脉用)、用量小(为解磷定60％)，对多种有机磷农药中毒有效，渐取代解磷定成为胆碱酯酶复能剂的首选药物。主张早期用药，目的是抢在“时间窗”内给药(48h)，2h内为给药的“黄金时间”。由于中毒时间短，中毒酶能快速恢复，并且直接与毒物的磷酰基结合变为无毒产物排出，还能减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，起早期预防呼吸肌病发生作用。首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死，首剂量应根据病人中毒程度，病人体表面积大小而估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要。重复分次或连续给药，治疗中有磷酰化胆碱酯酶的重新活化，也有胆碱酯酶重新抑制，两者处在动态变化中。持续结合者(老化酶)只是一部分，还存在着毒物重吸收和再分布，仍有非持续结合状态磷酰化胆碱酯酶，和游离的有机磷，另外，复能剂半衰期仅1-1.5h，肾脏排泄很快，故要根据病情重复给药以保持体内药效。间隔时间一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以500～3000mg/h输入，who推荐以8mg/kg·h速度静滴。分次连续用药总量不超10-12g/日，根据病情调整间隔及每次量，中一重症患者延时应用胆碱酯酶复能剂5-7天。但也不必机械地掌握用药时间，不必过分强调中毒3天后酶老化不能复活观点；对复能剂与ache结合抑制其活性的机制也应酌情辩证分析，与剧毒有机磷对机体危害相比轻得多；不要因农药的种类而忽视复能剂使用，如乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷的急性中毒时，过去认为中毒酶不能复活，疗效差甚至无效。现认为中毒酶可部分复活，并经非酶活化作用直接对抗肌无力而强调使用。但用量小，一般2-3g/日即可。发生ims者，报道冲击量使用复能剂有效。 
        参 考 文 献
        [1] 黄印红，孙红梅.急性有机磷杀虫药中毒的抢救体会[j].中国民间疗法，2010，18（2）：57.
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        [3] 吴立强，赵同贞，王新云.重度经口有机磷农药中毒致急性呼吸窘迫综合征12例临床分析[j]滨州医学院学报，2010，33（1）：69.