【关键词】 肺癌；中医证候；综述
目前,肺癌的发病率和致死率已高居榜首,严重威胁人们的健康。尽管手术、放疗、化疗成为治疗肺癌的三大犀利武器,但中医药在肺癌的防治中也发挥着不可替代的作用,取得了令人瞩目的成绩,受到了广泛的关注。辨证论治是中医的基本特点,探求肺癌中医证候规律及相关问题能够为中医药治疗提供较全面的指导作用。现就近年来肺癌证候研究进展综述如下。
1 临床研究
1.1 肺癌中医证候分布规律
目前,肺癌中医辨证分型尚无统一标准,多以医者的临床经验分型。刘嘉湘[1]将肺癌辨证分为4型：阴虚内热、气血两虚、阴阳两虚、气滞血瘀。周氏[2]分为肺郁痰瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热、气阴两虚4个证型。郁氏[3]分为4型：阴虚毒热、痰湿蕴肺、气血瘀滞、肺肾两虚。朴氏[4]分为肺气不足、阴虚内热、气阴两虚、气滞血瘀、痰湿瘀阻。徐振晔[5]分为肺肾阴虚、脾虚痰湿、阴阳两虚、精气亏虚。张氏等[6]分为阴虚毒热、脾肺两虚、痰湿蕴肺、气血瘀滞、肺肾两虚。唐氏等[7]将肺癌分为4型：肺脾气虚、肺阴虚、气阴两虚、痰湿瘀阻。张氏[8]将老年晚期原发性肺癌分为4型：气虚、阴虚、气阴两虚、痰热瘀毒。周维顺[9]分为痰湿蕴肺、阴虚热毒、气滞血瘀、肝肾两虚。
左氏等[10]探讨了85例晚期肺癌患者的主要中医证候,晚期肺癌的中医证候以血瘀证、气虚证、痰证、阴虚证为主。www.11665.coM陈氏[11]等对有关肺癌临床中医辨证分型的17篇文章作了统计,发现肺癌证候分型有31种之多,但基本病理因素发现只有气虚、痰结、阴虚、血瘀、气滞、热毒、阳虚、血虚等8种,31种证型只是各种病理因素不同组合罢了。孙氏等[12]对30例原发小细胞肺癌患者化疗前后证候的变化进行了分析,结果发现,化疗前中医证候以实证为主,亦见虚实夹杂之证。实证以痰证为主,占70%,血瘀证占13.3%；虚证以气虚阴虚常见,占33.3%。化疗后痰证明显减轻,而血瘀证和虚证明显加重。说明化疗可改善中医临床证候,也可导致临床证候的加重与转化。
1.2 肺癌中医证型与疗效
肺癌的不同证型反映了不同的病理状态和特点,不同证型间的疗效存在差异,探求肺癌中医证型与疗效的关系,对肺癌的治疗及预后都具有重要的指导意义。张氏等[13]分析了411例原发性肺癌临床中医分型与近期疗效的关系,发现在化疗组68例有效病例中,肺癌气虚型对化疗相对较为敏感,有效率占57.35%,痰湿阻滞型对化疗相对敏感性较差,有效率仅占5.88%。而化疗组85例恶化病例之中,痰湿瘀阻型所占比例最大,而气虚型和阴虚型的比例则较小。唐氏等[14]观察了319例晚期原发性肺癌患者,分析了中医证型与疗效的关系,肺脾气虚型1、2、3、4、5年生存率分别是49.66%、19.2%、10.28%、2.20%、1.2%,中位生存期为12个月,平均生存期15.3个月；肺阴虚型1、2、3、4、5年生存率分别是48.57%、15.52%、11.63%、7.69%、8.57%,中位生存期11个月,平均生存期16.1个月；气阴两虚型1、2、3、4、5年生存率分别是44.83%、16.3%、12.7%、5.88%、0%,中位生存期10个月,平均生存期13.7个月；痰湿瘀阻型1、2、3、4、5年生存率分别是37.93%、10.42%、3.30%、0%、0%,中位生存期10个月,平均生存期11.8个月。认为肺癌气虚型化疗相对敏感,而痰湿瘀阻型对化疗最不敏感,疗效最差。319例中60岁以上的老年肺癌100例,无1例生存5年以上,各中医分型的1、2、3年生存率分别为：肺脾气虚型44%、18%、7%；肺阴虚型47%、6%、6%；气阴两虚型40%、10%、0%；痰湿瘀阻型无1例生存1年以上,这可能与老年患者的体质较差,全身状况不佳有关。
1.3 晚期肺癌中医证候与生存质量
将生存质量纳入中医疗效评价标准目前多数专家已达成共识,生存质量在疗效评价中占有重要地位。肺癌各中医证候有着不同的临床表现和特点,生存质量方面存在差异,它们之间的关系临床也有报道。王氏等[15]探讨了62例晚期非小细胞肺癌的中医证候与生存质量的关系。结果发现,不同卡氏评分分值组之间的中医证候有极显著性差异(p<0.01)。卡氏评分为80～90分者没有虚证,实证以血瘀证与痰证为主；卡氏评分为70分以下者开始出现虚证,虚证以气虚与阴虚证为主；卡氏评分40分以下者气血阴阳虚证都可以出现,仍以气虚与阴虚证为主,实证仍以痰证与血瘀证为主。认为随着卡氏评分的降低,晚期非小细胞肺癌患者的虚证、实证逐渐加重。王氏等[16]还研究了23例晚期小细胞肺癌的中医证候与生存质量的关系。结果显示,随着生存质量的下降,虚证、实证逐渐加重。
1.4 肺癌中医证型与国际tnm分期
国际tnm分期反映肿瘤患者不同阶段的病情程度,可较准确地估计病情。肺癌患者不同中医证型反映疾病发展过程中不同的病理概括,如邪正关系等。故肺癌中医证型与国际tnm分期应存在一定关系。顾氏[17]研究了480例原发性肺癌中医辨证分型与国际tnm分期的相关关系,结果表明,肺癌的无中医证候型、局部瘀阻型、气血瘀滞型、气虚痰湿型多出现在tnmⅰ期、tnmⅱ期之中；而肺肾两虚型、阴阳两虚型、瘀毒内阻型多出现于tnmⅲ期、tnmⅳ期之中；肺虚痰热型则多出现在tnmⅱ期、tnm ⅲ、ⅳ期之中。并认为肺癌ⅰ、ⅱ期多以实证为主,正虚表现不明显；ⅲ、ⅳ期肺癌患者虚证渐多,实证渐少。施氏[18]探讨了368例原发支气管肺癌患者中医证型与国际tnm分期的关系,结果显示,中医证型在西医分期的各期分布中有极显著差异(p<0.005),气虚型以ⅱ期为多,气阴两虚型以ⅲ期为多,阴虚及阴阳两虚以ⅳ期为多,并认为原发性肺癌随着病期由早到晚发展、病邪由浅入深,其虚证由气虚向气阴两虚、阴虚阴阳两虚发展,这有助于对原发支气管肺癌预后的判断。
1.5 肺癌证型与临床病理
吴氏等[19]研究了肺癌的中医辨证分型与临床病理分型的关系,观察了100例原发性肺癌患者。结果表明,气血瘀滞型多为肺癌早期证型(ⅰ期),肺阴亏虚型多为肺癌中期证型(ⅱ期),而肺虚痰热型、脾肾两虚型多为肺癌晚期证型(ⅲ、ⅳ期)。并注意到中心型肺癌以肺虚痰热型、脾肾两虚型较多,而周围型肺癌以气血瘀滞型、肺阴亏虚型较多。瞿氏等[20]也研究了肺癌的中医辨证分型与临床病理分型的关系,观察了420例原发性肺癌患者。结果表明气虚型为周围型肺癌较早期的表现,气滞血瘀型、阴虚内热型多为肺癌中期的证型,气阴两虚型、脾虚痰湿型多为肺癌晚期的证型；鳞状细胞癌以阴虚内热型为多；气滞血瘀型和阴虚内热型多为ⅱ、ⅲ期。
1.6 肺癌中医证型与影像学
随着胸片和ct在原发性肺癌的诊断和疗效评价中的普遍运用,肺癌在胸片和ct上的征象与肺癌中医证型的关系也常有报道。田氏等[21]分析了86例中央型肺癌中医证型与螺旋ct的表现,中医辨证分型：痰浊壅肺型、气滞血瘀型、肺气虚型、肺阴虚型、气阴两虚型和肺肾两虚型,采用双盲法对其螺旋ct表现与各证型之间的关系进行了分析。结果：阻塞性肺气肿在肺气虚型中多见；阻塞性肺炎在痰浊壅肺型中明显多见于其他证型；阻塞性肺不张在肺气虚型中明显多见于其他证型；胸水在肺气虚型中多见。田氏等[22]用同样的方法分析了56例周围型肺癌中医证型与高分辨率ct表现的关系。发现6种证型中以肺阴虚型、气阴两虚型和肺肾两虚型多见,且多伴有胸水；血管集束征在气阴两虚型和肺肾两虚型中多见；胸膜凹陷征在气滞血瘀型中明显多见于其他证型；空洞形成在肺气虚型中明显多见于其他证型。贾氏等[23]分析了80例原发性支气管肺癌患者的x 线征象与中医证型的关系,发现阴虚内热型在x线征象中以肺不张多见,痰湿阻肺型可有多种x线征象,而气血瘀滞型则以阻塞性肺炎多见,肺肾两虚型亦以肺内孤立性阴影多见。
2 实验研究
肺癌每一证型都是由一组内在联系的症状和体征所组成,是从患者的宏观信息而获得的对疾病特点的认识,探求肺癌证型与微观信息之间的联系,有利于中医对肺癌的认识与现代科技知识相结合,更好地指导临床。
2.1 肺癌中医证型与免疫指标、肿瘤标志物
房氏等[24]检测了56例肺癌患者外周血t淋巴细胞亚群及癌胚抗原值,并探讨了其与中医证型间的关系。结果显示：肺癌患者okt3、okt4、okt4/okt8比值低于健康人,okt8高于健康人,并依阴虚内热型、气滞血瘀型、痰湿阻肺型、气阴两虚型依次减低或增高；癌胚抗原(cea)则以气滞血瘀型为最高,各证型间及与健康人比较均有显著性差异。认为外周血t淋巴细胞亚群及cea可作为反映肺癌患者本虚及标实状况的参考指标,可为中医治疗肺癌提供客观依据。房氏等[25]检测了40例肺癌患者血清可溶性白细胞介素-2受体(sil-2r)水平和红细胞免疫功能,并阐述了其与各中医证型间的关系。结果表明：肺癌患者与健康人比较,sil-2r升高差异显著,各证型间sil-2r按阴虚内热型、气滞血瘀型、痰湿阻肺型、气阴两虚型依次升高。各证型间rbc-c3brr按阴虚内热型、气滞血瘀型、痰湿阻肺型、气阴两虚型依次降低。而红细胞免疫复合物花环率(rbc-icr)在各证型间未见显著差异。张氏[26]分析了107例晚期非小细胞肺癌中医证型(分为气虚痰湿、阴虚毒热、气阴两虚、气滞血瘀、热毒炽盛)与细胞免疫功能、肿瘤血清标志物之间的关系,发现各证型间cd3+值比较无显著差异；cd4+值以气虚痰湿型为最高,气阴两虚型为最低；cd8+值以气阴两虚型为最高；cd4+/cd8+以气阴两虚型为最低,气虚痰湿型为最高。cea、组织多肽抗原(tpa)、糖原125(ca125)均以热毒炽盛型为最高,并认为cea、tpa值愈高,热毒炽盛型的可能性愈大。
刘氏等[27]测定了虚证肺癌患者血清中微量元素铜、锌及细胞免疫功能,研究其含量变化,以探讨其与虚症的关系。认为对癌症患者进行血清中某些微量元素的含量及细胞免疫功能的测定,可以探讨中医虚证理论的研究及其物质基础,对临床辨证分型治疗和预后的判断有重要意义。王氏等[28]研究了肺癌患者3种虚证(阴虚、气虚、气阴两虚)与血浆环核苷酸水平的关系。结果三种虚证在血浆环核苷酸含量上显示出不同的水平,治疗效果也相应不同。
2.2 肺癌中医证型与微量元素
米氏等[29]通过对95例原发性肺癌患者血清铜、锌、铜/锌比值与中医辨证分型进行了研究,发现肺癌各证型之间血清铜/锌比值较之血清铜、锌含量更有实用价值,铜/锌比值的高低反映了邪正消长。铜/锌比值可作为中医辨证分型转换的参考指标,与中医辨证相结合对判断肺癌的轻重、转归、估计预后、指导中医治疗有临床意义。米氏等[30]通过观察原发性肺癌中医辨证分型与血清硒变化关系,发现血清硒含量多少反映了肺癌患者邪正消长,随正虚邪盛程度加重,血清硒含量顺序递减,对判断肺癌的中医证型的转换有临床意义。
2.3 肺癌中医证型与血液流变学及甲襞微循环
中医学认为,肺癌的发生发展与阴阳失衡、气血失和有关。现代研究发现肺癌中医证型与血液流变学存在着一定的关系。刘氏等[31]观测了31例各型肺癌患者,发现不同中医证型间在血液流变学与甲襞微循环改变方面存在差异。认为血液流变学与甲襞微循环检验可作为临床区分痰瘀交结型与气阴两虚型的客观指标之一。王氏等[32]对晚期非小细胞肺癌气虚血瘀证进行了研究,认为存在气虚血瘀证的患者免疫功能低下且有血液高凝倾向。t细胞亚群、血栓素b2、6-酮-前列腺素f1α、纤维蛋白原及纤维蛋白溶解酶等免疫学及血液流变学指标的异常改变是气虚血瘀证重要的病理生理基础。
3 评述与展望
从近年来有关肺癌证候的文献来看,诸多专家学者对肺癌中医证候进行了深入探讨,取得了一定的成绩,但依然有很多问题。主要问题有：①目前肺癌中医辨证分型比较分散,而且多是以个人经验来划分证候类型,缺乏统一规范的标准,如此带来的结果是：以个人经验划分证候类型,在一定程度上能反映肺癌证候的分布规律,但不免会掺杂个人主观因素,且个人观察的病人数量有限,很难代表和反映总体情况,具有不可避免的局限性；影响了学术间的交流；影响了肺癌规范化诊疗的制定。②在临床科研方面,研究往往局限在一个单位或少数几个单位内进行,样本含量不足,样本选取缺乏随机性,造成研究结果说服力不强,无法代表群体情况。③尽管中医治疗肺癌临床资料繁多,积累了丰富的经验,中医病理、药理方面也做了一些工作,但总的来说,缺乏肺癌的中医病理、病理生理变化的深入研究。④在实验研究方面,不论是免疫指标、微量元素还是血液流变学改变,对肺癌中医证候的分型和对证候本质的研究都不具有特异性。
笔者建议：①应在有关部门的牵头组织下,进行大样本量、多中心的临床观察研究,尽快制定出一套统一、规范的肺癌中医证型标准,并在此基础上制定出肺癌规范化的诊疗措施。②在临床科研设计方面,应注重采用随机、多中心协作的科研设计方法进行研究,以期得出可靠的研究结果,为临床提供更好的参考。并在此基础上开展中医药治疗肺癌临床医学文献的系统评述和meta分析得出综合结论,促使经验医学向循证医学的转变。③在统一中医分型论证标准和疗效标准的基础上,加强肺癌中医证型的病理、病理生理研究,形成一套比较完善的中医药预防治疗肺癌的理论和方法。④在实验研究方面,可利用前沿生物医学知识,采用先进仪器和实验技术、方法,探索出与肺癌证候具有特异性联系的微观指标,为中医治疗肺癌提供服务。
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