【关键词】 阻塞性肺气肿；朱秀峰
朱秀峰系国家人事部、卫生部、中医药管理局遴选的首批师承工作指导老师,从事中医医、教、研工作50余载,医术精湛,尤擅长于呼吸系统疾病及疑难杂症的诊治。笔者有幸侍诊于旁,受益匪浅。现将朱师治疗阻塞性肺气肿经验整理如下。
1 分辨虚实,治宜补正为先
阻塞性肺气肿临床表现主要是活动后气短、少气不足以息,属中医“虚喘”范畴。其病本在肺肾多虚,久之气病及血,心阳不振,常兼有痰、热、瘀等实邪,故多表现为虚实错杂的证候。根据本病的特点,结合全身辨证以及“急则治标,缓则治本”等治疗原则,朱师拟补正合剂为治疗阻塞性肺气肿的基本方。药物组成：南、北沙参各12 g,补骨脂9 g,淫羊藿12 g,丹参30 g,赤芍12 g,红花10 g,水蛭6 g,甘草3 g。方中南、北沙参补肺阴养肺气；补骨脂、淫羊藿补肾纳气；丹参、赤芍、水蛭、红花养血活血,改善肺通气功能。朱师指出,肺肾金水相生,病则互为因果,初病病变在肺,久发不已,势必由肺累及于肾,致肺肾俱虚。患者多有多年慢性肺系疾病史,正气多虚,不耐攻伐,若攻邪太过,反伤其正,在扶正的基础上攻邪,方不伤正。故补益肺肾,匡扶正气,无论是在肺气肿发作期或缓解期均为要法。
2 发时治标,着重控制感冒
反复上呼吸道感染是阻塞性肺气肿病程中常见的并发症,朱师认为,虚喘总以肺肾虚损为基本病机,因肺肾俱虚,卫阳不充,易受六淫之邪侵袭,导致肺主气、肾纳气功能失常,病情往往因之加重。WWW.11665.COm卫表不密者,平时可服玉屏风散,一旦感邪,及时控制感冒是治疗本病的关键。有恶寒发热、头痛、鼻塞、流涕等表证者,加感冒合剂(荆芥9 g,防风9 g,白芷9 g,板蓝根30 g,生贯众15 g)解表抗毒；伴咳嗽、咯白色泡沫稀痰、舌淡胖、苔白等寒痰症状者,加寒痰合剂(细辛3 g,干姜3 g,陈皮3 g,姜半夏9 g,平地木30 g)辛温散寒、化痰镇咳；兼咳嗽、咯黄脓痰或稠痰、舌红、苔黄等痰热症状者,加痰热合剂(鱼腥草30 g,金荞麦30 g,百部9 g,海浮石15 g)清化痰热。朱师主张,急性发作期有表证者,必先疏表,力使邪从表解,但桑白皮等寒降之品不宜早用,防其敛邪,迁延难愈。
3 伴有实喘,加用宣肺平喘
肺为娇脏,以宣发肃降为顺,若感外邪,则肺的宣降功能失常。引起喘息的原因,过去认为是“伏痰”,遇感即发。现代医学认为,喘息的主要原因是呼吸道反复感染、细菌毒素的作用,导致过敏、支气管痉挛引起,或与过敏体质有关,此种体质患者接触变态反应原,则会再次发病。此外,宣肺使肺气畅达,亦使痰浊易于排出,痰袪则气道通,气道通则喘可平。因此,伴实喘,喉中有哮鸣声,肺部听到哮鸣音等肺气不宣症状者,加平喘合剂(麻黄3～5 g,钩藤15 g,石韦30 g,乌梅10 g,老鹳草30 g,蝉蜕9 g)宣肺平喘。肺气肿是老年人多发的一种以脏器功能衰弱为主的呼吸系统疾病,对于体质较弱的患者不宜宣散过度,否则表虚腠理不密,外邪易乘虚而入,使病情反复。朱师用小量麻黄配乌梅,散中有收,即是此意。
4 合并肺源性心脏病,兼以强心活血
肺源性心脏病发病原因多见于慢性支气管炎反复发作,形成肺气肿,肺循环阻力增加,心脏负荷加重,进而发生右心肥大,形成肺心病。朱师认为,本证是久咳肺肾俱虚,肺失通调,肾失温化,痰饮自生；加之肺失治节,肾阳无以温煦心阳,瘀血内停,从而形成痰浊、水饮、瘀血内阻,虚中挟实的病理机制,因此,治疗以扶正祛邪为主。有心慌、咳喘、唇甲青紫、腹满肢肿尿少、心率增快或心律不齐、心尖搏动移位及心电图变化等肺心病表现者,加强心合剂(红参5 g,炮附片3 g,玉竹15 g,茯苓皮30 g)强心利尿。现代医学认为,喘证多不同程度存在肺部微循环障碍,气道黏膜水肿,肺组织含水量上升,因此,临证配以附片、葶苈子、桑白皮、茯苓、泽泻、泽兰、丹参、水蛭等强心利尿活血之品,对于改善肺心病患者的通气功能大有裨益。
5 典型病例
患者,男,72岁,1998年9月6日诊。咳嗽反复发作15年余,伴活动后气短8年。就诊时恶寒发热,头痛,咳喘,咯黄脓痰,不易咯出,胸部呈桶状,双肺叩诊呈过清音,听诊两肺呼吸音略低,可闻及散在干湿性罗音,心率95次/min,律齐,偶有早搏,舌红,苔黄,脉数。查血常规示：白细胞及中性增高。辨证为痰热蕴肺,肺失清肃,久咳肺络受伤,肾不纳气。急则治标,治以解表宣肺、清化痰热、解痉平喘。拟方：荆芥9 g,防风9 g,板蓝根30 g,白芷10 g,金银花30 g,射干9 g,金荞麦30 g,鱼腥草30 g,百部9 g,海浮石15 g,桔梗9 g,麻黄5 g,葶苈子10 g,紫苏子10 g,钩藤(后下)15 g,石韦30 g,老鹳草30 g,甘草6 g,南北沙参各10 g,丹参30 g,赤芍15 g。日1剂,水煎服。用药1周后,咳喘控制,发热咽痛已解。从第2周起,采用缓则治本之法,主要以基本方巩固治疗3周,诸症消失,观察1年未发。
6 小结
朱丹溪提出喘病治则是“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”。但对于阻塞性肺气肿所致的喘证患者,常有反复呼吸道感染病史,每一次感染常导致病情进一步加重,肺功能进一步减退,肺组织的破坏也常是不可逆的。因此,朱师临证每以补正合剂入手,兼以理气、解表、宣肺、化痰、清热、活血、利水诸法,则肺得以清降,肾得以纳藏,喘证自平。
