【关键词】 中医药法 中医师
1949年以来,我国中医药在医疗、科技、社会等领域中已有的和潜在的价值受到高度重视,国家制订了相关法律法规和方针政策,以保护、继承和发展中医药事业。为了让中医药发展有一个更好的法律政策环境,从根本上解决中医药在新世纪面临发展中的问题,国家正着手制订中医药法以协调中医医疗服务、教育、科研、生产等方面的工作。其中,中医师作为中医药知识的主要传承者、中医医疗的执行者以及中药新药创新主体,在中医事业中的地位不可替代,所以,明确其在医疗活动中的责权问题非常重要。
1 有关中医师责权的法律法规现状
1.1 与中医药相关的法律法规现状
我国《宪法》(1981年)明确规定“发展现代医药和我国传统医药”,并且政府将“大力发展中医药”列入“十五”计划纲要,还在2006年下发了《中医药事业发展“十一五”规划》。目前,与中医药有关的法律法规还有《职业医师法》、《药品管理法》。中医师执业要符合《职业医师法》规定,中药生产、流通要符合《药品管理法》规范,这与对西医师以及西药的管理没有区别,中、西医药由统一法律管理。目前尚没有一部专门法律来管理、保护中医中药。
与中医药有关的行政法规有《中医药条例》(2003年)、《中药品种保护条例》、《医疗机构管理条例》、《药品管理法实施条例》、《医疗事故处理条例》、《医师资格考试暂行办法》等。wwW.11665.COm地方性中医立法工作也取得了较大进展,自1990年第一部中医地方性法规《湖南省中医管理条例》出台,全国迄今已有23个省市出台了中医药条例。中医药虽然有以上多种法律法规进行管理,但尚没有达到促进与保护中医药发展的目的。
1.2 现行中医药法规存在的主要问题
1.2.1 《中医药条例》过于粗泛
《中医药条例》是目前专门针对中医药管理的法规,但其内容不够具体详细,可操作性太差,也缺乏法律的权威性,在法规原文中甚至连执行主体都没有明确指出。值得借鉴的是,香港《中医药条例》(1999年)的内容非常详尽,甚至连广告牌的大小、广告词的描写都有具体规定。该条例中也没有空话、套话,一开始就是相关的名词释义,以及监管香港中医药的执行组织如中医药管委会等人员职能、组成、代替、丧失资格等情况的规定,可操作性强。这样,在香港作为一个注册中医师,法律保证了他行医时防治疾病的正当权利,但他又不能有不实的宣传和有悖医德的行为,从而让中医师发挥最大的保障民众健康的作用而限制其可能带来的不良影响,才可能树立中医良好的形象和患者对中医的信心。
1.2.2 中医中药分开管理破坏了中医与中药的完整性
中医和中药在中医学成形时就是血肉相连、难以分割的,一名合格的中医师应精通中药知识,对药物形色、性味、配伍、功效、毒性了然于心,治起病来才能得心应手。许多中医师还根据自己的治病经验、用药喜好,自采、自制中成药,这也是古代许多名方如六味地黄丸的来由。但按现有的法规与行政制度,中医与中药分属于国家中医药管理局与国家食品药品监督管理局管理,导致医不管药、药不管医局面。研制一个新中成药,不是出自临床疗效总结,而是在药品管理部门的法律条文要求下严格按创制西药的规范(如药物毒理、药理等动物实验)产生。更严重的是,根据现有的医药分管制度,医不懂药,药不懂医,许多中医师连自己开的中药都没见过,处方中经常出现几克磁石、十几克灯心草的情况,疗效难以保障；而且医也不得制药,按规定制药企业均需达到gmp标准,许多临床有特效的民间小验方自此消失。在现行法律法规制度下,中医师与医院很难生产中药制剂,难以体现中医的治疗特色和中医特有的治疗效果。
然而,在英国,虽然以前倾向于将中医学中的针灸、中药、太极、按摩、气功等分类管理,如将中药放在草药类管理、针灸放在针灸类管理,但通过英国中医师和中医药协会的多方解释沟通后,英国政府已接受将中医药作为一个整体进行管理,将成立传统医药管理局,以对中医(包括中药和针灸等所有中医药的防治措施)、针灸(多为西医师注册)、草药(包括印度和欧洲草药等)三大体系进行管理。这种重视医药传统与客观现状,并根据实际需求来制订法律法规的做法值得我们学习借鉴。
1.2.3 《职业医师法》对中西医师行医范围、权利限定不清,亦未保障民间中医的权利
根据《职业医师法》,经过考试取得执业(助理)医师资格者,经注册可在医疗、预防、保健机构中执业,考试类别分为临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔、公共卫生四类。从考试类别可以看出,国家已将有权利从事临床医疗活动的人员区分为(西医)临床和中医(临床)两大类。但目前的现实情况是,不论注册为西医还是中医(或中西医结合),行医范围没有区别,西药、中药、中成药或针灸等治疗手段都能使用。也就是说,职业医师法所规定的考试、注册范围在我国目前的实际行医过程中没有意义,因为获得其中任一种资格就能够进行所有类型的医疗活动。
由于目前《职业医师法》没有对各类注册医师的行医范围进行明确界定,鼓励或要求中医师用中医药进行疾病防治,而现代医学手段如外科治疗、高昂化学药物具有强大的经济利益驱动力,中医院以及中医师不再愿意使用简单、价廉、有效的中医治疗方法,如中药汤剂、治疗骨折用的小夹板复位等,许多中医院变成低水平的西医院；同时,由于用进废退,中医临床使用的萎缩,导致中医临床水平以及疗效的下降,又进一步导致中医的信用度下降。因此,现有法规限制了中医师自采、自制中药为民众提供医疗服务的权利,但却没有限制其使用注册范围以外的西药看病。其实,许多西医师在对治疗效果不佳时也会使用中医药治疗,但由于他们没有经过系统学习、培训,导致中医药疗效欠佳在所难免。
再者,基层一些民间医师根据现有法规不能获得行医执照,不是因为他们的中医药理论与实践能力不够,而是管理部门拿西医师的标准来要求和考核他们。这样,一方面浪费了医疗人力资源,对解决农村和贫困地区的就医难问题没有发挥应有的作用；另一方面,一部分人只能非法行医。其实,所谓“民间中医素质参差不齐”,不是民间中医本身的问题,而是管理者没有采取有效办法真正鉴别、保护那些具备行医资格的人。
1.2.4 现有法规没能保障中药材的质量和民众选择中医治疗的权利
现行《药品管理法》限制了中医师自采、自制中药的权利,却没有管制全国滥种中药材,无序施肥、撒药所导致的中药质量下降、药性改变的严重现状。如在伦敦能够买到12种赤芍样本,芍药苷含量从0.01%～4.5%不等(相差450倍)[1]。同时,管制药厂在中药中掺杂西药等对中医药发展极其不利的行业操作规范也没有出台,象出口到英国的治疗儿童皮肤病的软膏名为纯中药制剂,却被查出含有高含量激素类药物而被清除出英国国家处方药名单[2]。这类非法行为在中国更是常见,但现有法规缺乏明确规定。
另外,由于许多中医院没有进入医疗保险定点医院范围,或者规定对患者就诊中医限制很多。这样,由于医疗费用的原因,限制了患者便捷地寻求所信任的中医师看病的权利。
2 建议
2.1 以《中医药(包括民族医药)法》命名,而非《传统医药法》
由于中医药在国家医疗保健体系的突出地位和不可替代的作用,以及包括中医药在内的传统医药日益受到国际社会瞩目的趋势,我国政府也将制订中医药专门法律并提上日程。有人认为与现代医学相对,应将这部法律称为《传统医药法》,这实属不必。1978年版《现代汉语词典》对“中医”释为“中国固有的医学”,可以看出这是清末西方医学传入中国后,为区别中国本土医学起见才启用之名。这种以发源地命名的方法无可厚非。而“传统医学”(traditional medicine)在许多发达国家却表示常规医学(conventional medicine)或对抗医学(allopathic medicine),即中国所谓之西医学,并将非常规医学称为补充替代医学(complementary and alternative medicine, cam)。所以《中医药法》比《传统医药法》的提法更明晰、准确。象加拿大不列颠哥伦比亚(bc)省、澳洲维省等许多国家地区在多种cam并存情况下,都明确为中医药立法,而不是统称为替代医学法或传统医药法,作为中医药发源地的中国更应如此。
再者,中国本土医药比较精纯,理论与实践自成体系,这与世界卫生组织以及国际社会所认可的cam有本质区别。cam所涵盖的内容庞杂,包括药物疗法和非药物疗法,中医药、印度医药、欧洲草药、印地安人传统医药、瑜珈、催眠、顺势疗法等尽在其中,即使是零碎经验也为cam所括[3]。中医药虽然属于世界非正统医药的重要组成部分,但在中国,中医学与西医学一样处于主导医学地位,属于国家医疗保健体系的一部分,其理论一脉相承,内容精粹互通,并不处于补充或替代医学的从属地位,也不需要使用传统医药之名来包容防治内容、理念、实践迥异的各种非对抗医学类别。
2.2 尊重中医历史和现状,对中医师进行分层、分流管理
中医学历史悠久,再加上目前传统与现代教育途径共存,现实情况较西医学更为复杂,政府部门应从实际出发细化管理、监督。首先有关职业医师行医范围的明确。凡要使用中医药防治手段者,应考核其中医理论与实践知识,进行中医师注册(但应允许中医师借鉴现代的检查诊断方法,这也是中医借助现代科技进行自我完善发展的途径之一,自我封闭与排斥于现代医学之外并不是保持中医特色的办法)；凡中医和西医都使用者,则应分别参加两种执业考试、分别注册,而不是混合成中西医结合考试(否则对于中医师和西医师都有失公允)。
关于民间中医的考核、行医资格和监督问题。民间中医是指中医院校教育以外途径如师徒传承、祖传家授等方式培养的中医师。管理机构只能尊重中医历史,以事实为依据,以民间中医的中医诊治能力为考核核心,如果确实能治病救人,特别是以农村为主要工作阵线者,应发给中医执照,限制其只能使用中药或(自制)中成药。同时,要求其有完备的临床记录,建立规范的信访制度,管理机构不定时回访患者,有投诉或查出有违纪行为者,课以重罚,甚至永久性吊销执照。由于民间中医的准入门槛较院校毕业生为低,所以相应的权利也小些,象香港的表列中医没有强制要求参加医师资格考试,如果已在香港连续作中医执业最少达15年就可获得进行中医诊疗的权利[4],但他们没有病假条签发权等权利。大陆可借鉴香港对表列中医的管理办法,并在其成为表列中医之前的15年年限内,考虑使用医疗责任连带制,让已有行医资格的人负责监督其医疗行为,负其所有民事、刑事责任。
关于对单个秘方持有者的管理。许多人因为祖传或其它原因,留下行之有效的成药处方,治疗专病有特效,如云南白药。这种情况在中医界并不少见,留下的配方其实是中国医药的瑰宝,管理部门应根据该方治病的原始资料,发给单病种治疗执照,并对其治疗范围进行严格界定。如专治慢性咽炎的吹用散剂,注册及行医执照均清楚限定为慢性咽炎,治疗其它疾病均为非法。对他们的监督执法,一方面要以政府部门为主导,另一方面,要发动社会力量进行监督,鼓励投诉和奖励举报。
2.3 重新给予中医师制药的权利
中医学的特色决定了中医师给每个患者开出的处方不尽相同,而每个处方甚至都可以看作是一个新药。从这种意义上来说,中医师针对单个病例无疑具有制药的权利,这也是其治病的主要手段。其实,当类似个案累积到一定的数量就完全能够说明药物治疗的普遍性,管理部门根据详尽的患者病案记录,而批准该中药制剂的生产注册,特别是对于绝大多数没有包括毒性中药的处方完全可以免做毒理实验。这种从临床实践出发,又以临床疗效为目的的中医药管理方法才是中医理论发展、中药新药产生的源泉。这与从药物化学成分分析出发,以动物实验为疗效检验方法,再过渡到临床的西医药研究截然不同,这是由两种医学的特性所决定的,因为化学新药的产生主要是发现具有新的化学结构的新物质,而中药新药多为已知中药的重新组合。
确保用药安全是国家医药管理机构重要职能之一,但应针对学科的不同属性对中医药和西医药进行分门管理,改变目前采用管理西药生产的办法来管理中药的现状。与许多国家相比,中国反而对中药生产缺乏宽松环境。在韩国,根据11种古典医籍(其中4种是中国古典医籍)上的古方制作的药剂不用做临床以及药理实验就可以直接获得批准；在日本,经方免做临床验证就可以制成成药在市场流通,目前已批准生产210个经方,其中147个为“医疗用医药品”,63个为一般用医药品；中国产的中成药进入美国市场,只要通过fda申报(约半年时间)即可按保健食品在市场上流通,而我国即使申报一个保健食品也要1～1.5年的时间,并且经费昂贵。
2.4 培养中医师的院校教育应更多体现中医药特色
中医院校教育已经成为中医药人才培养的主要途径,但目前的教育现状并不乐观。毕业生基础理论薄弱,实践能力差,成为难以就业的主要原因之一。许多毕业生改行,而留在医疗一线的新一代中医师不会运用中医药治病。这与中医院校课程设置、实习安排、学风树立等存在的问题密切相关。根据现代社会对中医师的要求,中医院校应全面调整现有的中医专业的课程设置,突出中医学的重心地位,促进中医与中药知识的融合,拉长中医临床实习时间和增加对中医内容的实践。同时,中医院校教育应根据目前中医盲目扩招后毕业生趋于饱和,4年时间内中医、西医以及英语、计算机、政治等课程全学但全未学精,临床缺乏真正掌握中医药技能的高水平中医师的现状,借鉴国际医学精英教育的办学思路,实行严进严出、高淘汰率、长学制的高学历医学教育,以八年制的博士研究生为培养的主要目标。而且,尊重现实,对现代医学采取理性、积极的态度,借鉴现代医学的内容,并非一定会导致中医的西医化,主要是如何教育问题,可采用先中医、后西医的模式。
3 结语
现行中医药管理体制带有太多西医药管理模式的痕迹,如不进行修正,不仅不能适应中医药事业的发展,甚至可能导致绵延数千年的中医药在现代社会中逐渐萎缩。目前正在制订的中医药法应协调好中医师这一中医学主体的责任与权利关系,真正促进中医药的完好继承、健康发展,并探索出一套操作性强、符合中医药发展规律、保护中医药优势与特色的管理模式。
【参考文献】
[1] j harper.traditional chinese medicine for eczema[j].bmj,1994, 308：489－490.
[2] allen br,parkinson r.chinese herbs for eczema[j].lancet,1990, 336：177.
[3] 世界卫生组织.世界卫生组织2002－2005年传统医学战略[j].日内瓦：世界卫生组织,2002.
[4] 香港立法会.香港中医药条例[eb/ol].http://www.legco.gov.hk/yr
98-99/chinese/bills/c012_c.htm,2007-09-09.
