【关键词】  消渴；下虚上燥；病因病机

          消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。一般认为,其病因多是禀赋不足、劳欲过度、饮食不节、情志失调等；病机为阴虚为本,燥热为标,阴损及阳,阴阳俱虚,变证百出。然而,当今临床所看到的患者,多为出生富贵、身强体胖之阳虚痰浊之体,未有先天禀赋不足之证据；症状均以多饮、多食、多尿为主,容易疲劳,未见明显阴虚之象；而后期才出现形体消瘦的阴虚之躯。这些临床现象不能用既往的病机来解释。带着这些迷惑,笔者从临床回到中医经典理论中,寻找理论支持。

1  经典中的有关论述　

《素问·奇病论》曰：“病有口甘者……名曰脾瘅,此肥胖美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”肾为五脏之本,五脏皆虚为肾虚也,故肾虚是消渴的重要内在因素。而生活饮食对疾病的发生起重要作用,如“此人必数食甘美而多肥也”,所论述与现代的消渴发病相符合。《素问·奇病论》曰：“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。”说明肾是胃中水谷化生糟粕的排泄关口。人体内的糟粕系由胃中受纳的水谷变化而来,主要从前后阴排出体外,而肾主前后二阴,故谓肾为胃之关。对此,张介宾注曰：“关者,门户要会之处,所以司启闭出入也。www.11665.com肾主下焦,开窍于二阴,水谷入胃,清者由前阴而出,浊者由后阴而出；肾气化则二阴通,肾气不化则二阴闭；肾气壮则二阴调,肾气虚则二阴不禁,故曰肾者胃之关也。”因而临床上多饮、多食、多尿与肾的关系密切,肾气虚则食而不禁,为多饮、多食、多尿也。　　《金匮要略·消渴小便不利淋病病脉证并治第十三》中对消渴进行了专门阐述,并立有肾气丸、白虎加人参汤等至今仍然为临床所推崇的方剂。其开篇第一条原文便是“厥阴之为病,消渴,气上冲心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之利不止”。本条描述了寒热错杂、上热下寒症状：邪热在上,心胃燥热,则心中疼热；胃热阴亏,则胃中嘈杂、饥而不欲食、食即吐；患者本有下焦阳气不足,若重用清热苦寒之下法,则上热未去,而下寒转甚,故下利不止。这些都提示了消渴的病机是上热下寒。《千金要方·消渴消中门》在论及消渴的病因时曰：“凡人生放恣者众,盛壮之时,不自慎惜,快情纵欲,极意房中,稍至年长,肾气虚竭……此由房劳不节所致也。”此皆肾虚之故也。

　　2  关于消渴的治疗

　　历代医家对消渴的治疗均强调上清润肺胃、下补肾之阴阳,特别突出对肾虚的滋补。

　　《金匮要略·消渴小便不利淋病病脉证并治第十三》曰：“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”尤怡在《金匮要略心典》中对该条文的体会是肾虚无火之故,文中曰：“消万物者,莫过于火,无火则万物无以生化和消化。”肾藏精,为水火之脏,主水液,又主蛰藏。若肾虚阳气衰微,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水,水液下趋,因而“以饮一斗,小便一斗”,故以肾气丸补肾之元阳,即以“阳中求阴”。而瓜蒌瞿麦丸是典型的针对下寒上燥之方,方中润上燥以瓜蒌、薯蓣；温下寒以附子；行水以瞿麦、茯苓。而对上燥明显者,则以白虎加人参汤,所谓急则治其标也。金元四大家之一刘河间在《三消论》中提出,消渴的治疗是“补肾水阴寒之虚,而泻心火阳热之实,除胃肠燥热之甚,济一身津液之衰,使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病日已矣”。刘氏是泻火派,在这里仍然强调补肾水阴寒之虚为治疗消渴之首要任务,可见他对消渴的认识是肾虚为本也。

　　《景岳全书·三消干渴》曰：“凡治消之法,最当先辨虚实,若查其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。若真水不足,则实属阴虚,无论上、中、下,宜急治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日见消败,益以困矣。”张氏强调“无论上、中、下,宜急治肾”,可见肾虚在消渴中的重要性。程钟铃《医学心悟·三消》云：“三消之治,不必专执本经,而滋其化源,则病易痊矣。”他认为,治上消者宜润肺兼清胃,中消者宜清胃兼滋肾,下消者宜滋肾兼补其肺,而最后总结强调“不必专执本经,而滋其化源”之治病求本也,其本皆在肾之下焦。

　　叶桂《临证指南医案·三消》曰：“如病在中上者,膈膜之地,而成燎原之场,即用《景岳》之玉女煎、六味之加二冬、龟甲、旱莲,一以清阳明之热,以滋少阴；一以救心肺之阴,而下顾真液。如元阳变动而为消烁者,即用河间之甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和阳是也。至于‘壮水之主以制阳光’,则有六味之补三阴,而加车前、牛膝,引导肝肾。斟酌变通,斯成善矣。”叶氏强调肾之阴阳病变为消渴之本也,见消渴之证,辨证治疗即注意下顾真液、元阳之化,方能“斯成善矣”。

　　3  以“下虚上燥”概括消渴病机的意义

    “下虚上燥”体现了消渴的病机特点和临床特征。“下虚”指下焦肾之不足,包括阳虚或阴虚,甚至阴阳两虚,亦包含肝肾不足。肾虚不化,既不能蒸腾津液以上润,又不能化气以摄水津,表现为多饮、多食、多尿、尿浊、夜尿增多、尿有甜味；阳虚阴盛,痰浊内生,可见体胖、倦怠乏力、阳痿等。“上燥”是指上中焦之阴津不足,燥热为主的病变,主要是肺胃之阴虚燥热之多饮、多食、消瘦等。“下虚上燥”的病机概括有利于指导临床消渴的治疗,体现了中医整体观和辨证论治。在治疗消渴的时候要全面审察,整体兼顾,不仅要看到阴虚燥热之标,更要掌握肾虚不足之本。辨别燥热与体虚之轻重、时程而具体用药。如《金匮要略·消渴小便不利淋病病脉证并治第十三》中对消渴的辨证治疗是：肾虚明显者以肾气丸“阳中求阴”；上燥明显者以白虎加人参汤养阴生津润燥以治其标；下寒上燥者即可用瓜蒌瞿麦丸温下清润上焦同时兼顾。总之,治疗中上燥不要忘记下虚,整个过程详察肾之变化,酌情使用补肾药调其根本,更有利于病情和症状的控制,此乃中医治病求本也。

　　4  结语

　　“下虚上燥”是对消渴病机的概括,是笔者对中医消渴病机的新认识。“下虚”指下焦肾之不足,包括阳虚或阴虚,甚至阴阳两虚,主要是阳虚为主,亦包含肝肾不足。“上燥”是指上中焦之阴津不足、燥热为主的病变,主要是肺胃之阴虚燥热。