作者：刘绍能,刘震,刘慧敏,陶夏平,刘保延
【关键词】 慢性肝病；自评量表；慢性乙型肝炎；慢性丙型肝炎；脂肪肝；肝硬化
慢性肝病包括慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等,临床上对于这些疾病多采用肝穿病理及生化指标等进行疗效评价,肝穿为一有创性评价方法,生化指标的变化有时又不能真正反映患者的感受与病情,因此,客观的评价指标仍在探索之中。本研究采用量表研制的相关策略和方法,编制了符合我国人文特点及语言习惯的慢性肝病患者自评量表,现报道如下。
1 量表形成过程
1.1 设立研究工作组
研究工作组由10人组成的议题小组、8人组成的核心小组及4人组成的工作小组构成,包括多个学科和专业的临床医生和生命质量研究者。
1.2 测定概念的定义与域的确定
以who生命质量的概念及其构成[1]为出发点,并参考ferrell等[2]和bonomi等[3]对健康相关生命质量(health related quality of life,hrqol)的理解来确定慢性肝病自评量表的概念。WwW.11665.coMbonomi等[3]认为,健康质量评价不仅包括特定症状或现象的发生,或承受特定症状或现象的能力,而且包括对该领域的关心和满意度。因此,我们确定从3个领域进行评价：①症状与身体不适感受；②心理状况与情感；③社会功能。每个领域下又细分为2～4个亚域,并对每个领域和亚域的内涵进行了说明和规定。其中躯体功能包括疼痛感知、睡眠、食欲、精力等,心理功能包括认知、情绪、自我意识、应对方式等,社会功能包括工作、家庭、社会支持、经济状况等。
1.3 指标筛选
1.3.1 指标来源
为获得反映慢性肝病患者临床表现的指标,我们做了以下三方面的工作：①查阅文献资料。检索现代国内外文献数据库,参考古代及现代书目,参考乙型肝炎等相关病种量表及生命量表,获取慢性肝病相关症状、心理及社会参与等方面的信息。②参考既往研究资料。本研究回顾了课题组已收集的1 586份慢性乙型肝炎的病例,总结该病患者的表现及特点,获得了慢性乙型肝炎患者症状由高到低出现的频率。这些信息的获取,为项目访谈内容的制定提供了依据。③访谈资料。为了了解慢性肝病患者症状、心理情感及其所关注的社会问题,本研究拟定了慢性肝病访谈提纲,采取面对面的形式,选择62例慢性肝病患者进行了访谈。通过对被访者进行有关自身感受及表现特点的了解,探讨慢性肝病在人群中的表现形式及特征,分析被访者对不适的具体表现时的用词习惯,以便研制的慢性肝病自评量表适合中国的本土文化背景。经以上分析,确定96个指标与慢性肝病有关。
1.3.2 指标筛选
将上述确定的96个指标进行优选,以便能达到合适的指标数量。本量表既要具备患者自评的功能,又要反映疗效的变化,因此,我们选择指标的依据是：①出现频率高；②与肝病相关性好；③反映疗效变化；④除外诊断意义上的指标。根据以上原则,经议题小组和核心小组讨论,发挥专家作用,进行逐个指标征求意见和认真讨论,删除了一些意义相对不太重要的指标,最后形成量表指标30项,其中躯体症状域15项：疲倦、睡眠障碍、头昏、食欲下降、气短、异常部位的出血、皮肤瘙痒、腹胀、肝区胀闷不舒、肝区疼痛、异常的口感、眼睛干涩、腹痛、恶心、不耐疲劳；心理情绪域7项：心烦、悲观、多疑、情绪低落、易激动、精神不能集中、对疾病康复存在信心不足；社会参与域8项：社会交往受到了影响、交往中缺乏主动性、担心疾病影响工作和升迁、担心疾病影响家庭生活、担心增加家庭经济负担、担心家人嫌弃自己、娱乐活动的能力差、精力不足。
1.4 形成条目池
在上述研究工作基础上,将指标转换成具体的测试条目,并组织专家论证,进一步确定条目是否能反映测试内容。此外,为了提高量表的信度、效度,对于同一测试内容,编制了不同表达方式的测题,而且为了避免被试答题时的惯性思维,不将内容相近的词条编排在一起。按照上述条目组建的依据,编制出38项条目。
1.5 形成初步量表
各条目按其等级指标从没有、较轻、较重、严重到非常重5级依次计0～4分,使其能反映患者不同病症状态及严重程度,各因子分数按累积得分法计算。对慢性肝病患者、医生、护士等共36人进行问卷调查与访谈,以了解量表条目语气是否委婉、表述有无歧义或是否容易理解、有无补充的新条目等。将问卷回收,并对有些条目进行语气、表述方面的修改后,得到包含30个条目的初步量表。
1.6 量表预试分析及条目筛选
于2007年8月15日－2007年9月15日在中国中医科学院广安门医院、中国中医科学院西苑医院、北京市中医医院、北京中医药大学东方医院4家医院收集207例慢性肝病患者作为量表预试研究对象,其中慢性乙型肝炎150例、慢性丙型肝炎8例、酒精性肝炎5例、脂肪性肝炎24例、肝硬化代偿期20例；样本中男性146例,平均年龄(49.16±11.30)岁；女性61例,平均年龄(48.02±12.80)岁。调查者以医生的身份出现,作简单的解释和说明后,将上述形成的初步量表发给患者填写,等待其完成后收回并检查有无漏项。采用4种条目筛选方法[4]进行筛选。①变异度法：计算各条目标准差(各条目量纲相同,直接用标准差反映变异度),并删除小于1者。②相关系数法：计算各条目与其领域得分的相关系数r,删除相关系数低于0.5的条目。③因子分析法：进行因子分析,提取特征根大于1的因子,并作方差最大旋转,删除在各因子上载荷系数(factor loading,fl)均较小(即最大的因子载荷系数小于0.5)的条目以及在2个或2个以上因子上载荷系数相近的、无特异性的条目。④系统聚类分析法：采用系统聚类法把条目聚为3个类别,删除每类中相关系数平方的平均值最小的2个条目。
2 结果
采用上述207例慢性肝病的数据对共性模块进行条目的筛选,根据以上4种条目筛选方法,至少3种方法选出者为必选条目。结果需要修改的条目有4条：分别是第5、7、8、14条。针对要修改的条目,再次召开专家小组会议,提出条目修改意见,并将上述筛选所得到的共性条目和特异条目组合,进行最后一次讨论。临床专家建议：第5条“您感到气促、或气短吗？”可能存在理解上的问题,气促与气短含意不一样,建议改成“您感到气短(少气不够用)吗？”。第7条“您是否有皮下、齿龈、鼻等部位的出血？”可能存在理解上的问题,患者可能理解为同时存在皮下、齿龈、鼻等部位的出血,建议改成“您是否有皮下、齿龈或鼻等部位的出血？”。第8条“您是否感到皮肤瘙痒？”仅43.5%的人回答“无”,说明本条症状比较常见,建议保留。第14条“您有腹痛吗？”回答“无”的人占76.3%,说明本条症状在慢性肝病中不多见,且易受其他病的干扰,建议取消。第17条“您感到悲观吗？”与第19条“您觉得自己情绪低落吗？”含意一致,建议取消第17条,保留第19条。第1条“您感到疲倦吗？”易产生误解,分不清体力还是精神,建议改成“您在体力上感到疲劳吗？”。第30条“您觉得精力不足吗？”应为躯体症状域,指精神上易于疲劳。最后得到了一个包括3个领域共28个条目的慢性肝病患者自评量表,具体结构见表1。表1 慢性肝病自评量表（略）
3 讨论
本研究的量表编制策略是：以who对于生命质量量表的定义为基础,参考国内外已有量表的开发经验,根据量表开发的一套程序和方法来研制适合我国文化的慢性肝病患者自评量表。在量表的研制过程中,我们参考了公认并应用较为广泛的肝病普适性量表,如younossi等[5]近年推出的慢性肝病特异性量表(chronic liver disease questionnaire,cldq),该量表注重慢性肝病患者生活质量的测评,而对患者社会参与能力的评价较欠缺。我们结合我国的实际情况,广泛听取议题小组尤其是临床肝病专家和慢性肝病患者的意见,提出共性模块条目池,保证了量表条目的有效性与代表性。在筛选过程中,既有定性访谈、讨论,也有定量的测定分析,并采用了4种统计分析方法,从96个与慢性肝病有关的指标中筛选出28个条目。该量表覆盖了躯体功能、心理功能、社会功能3个方面,比较全面地反映了量表的内涵,且语言通俗易懂、容易理解和回答,具有较好的内容效度。国内尚没有采用此种编制策略来开发慢性肝病患者自评量表的报道。本文报道的只是量表形成中的阶段性结果,即理论构架设计、条目筛选和量表的形成过程。对该量表的信度、效度、反应度等方面的考评将作进一步研究。
【参考文献】
[1] the whoqol group. the world health organization quality of life assessment (whoqol)：devolvement and general psychometric properties[j]. soc sci med,1998,46(12)：1569－1585.
[2] ferrell br, dow kh, grant m. measurement of the quality of life in cancer survivors[j]. qual life res,1995,4(6)：523－531.
[3] bonomi ae, patrick dl, bushnell dm, et al. quality of life measurement：will we ever be satisfied·[j]. j clin epidemiol,2000, 53(1)：19－23.
[4] 万崇华.生命质量测定与评价方法[m].昆明：云南大学出版社,1999.6－9,101－104.
[5] younossi zm, guyatt g, kiwi m, et al. development of a disease specific questionnaire to measure health related quality of life in patients with chronic liver disease[j]. gut,1999,45：295－300.
