【关键词】 糖尿病视网膜病变；证候；中药复方；文献研究
糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,dr)是糖尿病常见的慢性并发症之一,也是致盲的主要原因。近年来,采用中医药防治dr取得了较好的治疗效果,但辨证分型各家不一,种类较多,给本病的治疗及学术交流、临床疗效的评估及成果推广带来了较大的困扰。故笔者以近5年治疗dr的临床研究文献为对象,采用频率分析、聚类分析和主成分分析,以探求dr的证候分型及有效方药的筛选,为临床防治dr提供客观、科学的依据。
1 资料与方法
1.1 文献来源
以维普数据库为主要检索目标,遵照循证医学的要求,对核心期刊中近5年来所报道的中药复方治疗dr的临床文献进行检索和筛选。
1.2 文献纳入标准
①所选文献中的组方要有明确的药物组成及其用量；②所选临床报道须有确切的疗效,并是单纯采用中药治疗者,对采用中西医结合治疗或配合其他中医方法治疗者予以排除；③所选的临床文献须设立随机、对照试验。
1.3 数据预处理
按照统计学要求对各方剂中的原始数据进行预处理,即：将所收载的原始方剂中的描述性信息,分解、转化为计算机能够处理的数据单元,使之规范、准确、有序,从而实现数据的正确表达和合理组织研究方法。WWW.11665.COM主要包括：①将药物的剂量单位统一换算为克(g),药量的标记方法以每味药物的剂量在整个方剂中所占的百分比表示；②将方剂中所涉及的药物予以标记,如牡丹皮y1、丹参y2、玄参y3、茯苓y4……；③在windows xp平台上,应用excel 2003建立数据集。
1.4 研究方法
本研究方法主要包括频率分析、聚类分析和主成分分析。通过对药物的使用频次的统计,可发现其高频用药,为筛选治病药提供依据；根据中医方剂的特点,将方剂中的各组成药物设置为变量观察指标(variables),采用sas system for windows 8.1统计软件,对其进行r型聚类分析和主成分分析,以探索药物之间的配伍关系及处方的结构特征。
2 结果
本研究共检索出符合文献纳入标准的采用中药复方治疗dr的临床文献报道30篇,30首方剂中共涉及药物73味。文献报道中临床观察的总病例数为1 198例,平均总有效率为86.67%。
2.1 高频药物
(见表1)表1 治疗dr使用频次较高的前10位药物（略）
在治疗dr使用频次较高的药物中,生地黄、山药、黄连3味药具有滋阴清热、益气养阴、生津止渴之功效,为内热消渴、热病烦渴之上品,历来被视为治疗消渴的要药[1]。丹参、大蓟其性微寒,归心、肝经,在dr的治疗中可谓是活血化瘀、凉血止血类药物的代表。由此揭示了在dr的发生中瘀血是一重要的致病因素。已有研究表明,丹参具有显著改善老年糖尿病血液流变学及微循环作用[2]。金樱子、益智仁、玄参、墨旱莲入肾经,具有补肾、固精兼顾养阴、清热之功效。由此也提示,肾阴不足在dr的发生中具有重要的意义。桔梗在dr的治疗中可谓独树一帜,因其味苦、辛,归肺经,故临床常以宣肺、止咳、化痰为其主要功效。但在dr的治疗中桔梗发挥出行气活血之功,《本草崇源》谓“桔梗为气分药,上中下皆可治也”。现代药理研究也表明,桔梗有一定的降血糖作用[3]。
2.2 特色用药
在治疗dr的组方用药中,青葙子、谷精草应用频率不是很高,但突出表现出治疗的针对性,是特色专病专药。青葙子：味苦性寒,归肝经。可散可降。功能清肝火、祛风热、明目退翳,可用于治疗消渴并发的目疾。《药性论》称其“治肝脏热毒冲眼,赤障青盲翳肿”；《本草正》载其“能清肝火血热,故治赤眼,退赤障,消翳肿,镇肝明耳目”。谷精草：味辛甘,性平,归肝、胃、脾经。质轻升散,功能祛风散热、明目退翳,可用于治疗消渴并发的目疾。《滇南本草》谓其“为清热明目之品,退翳膜,散火热”；《本草纲目》谓其“治目盲翳膜”,李时珍注释说：“谷精草体轻性浮,能上行阳明分野。凡治目中诸病,加而用之,甚良。其明目退翳之功,似在菊花之上也。”
2.3 组方配伍
根据“物以类聚”的原则,将30首方中的73味药物进行r型聚类分析,结果显示,当所有的药物聚为8类时,该分类结果对总的变异解释比例可达70.02%,终止聚类。其聚类结构与主成分的结果见表2。 表2 药物聚类与主成分（略）
表2统计结果表明,临床治疗dr的处方结构与药物配伍具有如下特点。①凉血止血与活血散瘀配伍：cluster 1中玄参与蒲黄配成药对,cluster 2中丹参、水蛭、党参与麦冬、茺蔚子配伍,体现了dr的病变过程中瘀血这一主要病理因素,组方用药以清热养阴、凉血止血散瘀相伍,具有“止血不留瘀,活血不妄行”的特点。②清热利湿与燥湿化痰配伍：cluster 3中半夏、槟榔、天花粉、大黄、泽泻、大蓟相伍应用；cluster 6中车前子、茵陈、仙鹤草、桃仁相须组合,突出了以痰、瘀、湿、热为主要致病因素而立的清利肝经湿热、化痰散瘀止血以明目的治疗思想。③滋补肝肾与养血填精配伍：cluster 4中金樱子与桂枝、太子参,cluster 7中白芍、甘草与牛膝,cluster 8中黄芪与山茱萸、淫羊藿、菟丝子等的配伍,强调了治疗中针对肝肾精血不足而设的养血柔肝、补肾填精以明目的用药原则。
3 讨论
中医学对消渴病久可导致致盲性眼病的临床特点已有一定的认识。刘完素在《三消论》中指出：“夫消渴者,多变聋盲目疾、疮痈痤痱之类”。明代戴元礼在《证治要诀》中亦有“三消久之,精血既亏,或目无所见”的记载。但由于历史条件的限制,古代医家仅根据其临床表现,将此病多归“视瞻昏渺”、“暴盲”等进行治疗,而未形成系统的理论体系和论治体系。近年来,国内诸多学者在防治dr的基础和临床方面的研究结果表明,中药可显著促进糖尿病视网膜病变眼底出血、渗出的吸收,提高视力[4-5],显示了中医药的独特优势。
根据上述研究结果,可得出以下结论：①导致dr发病的主要致病因素为瘀血和湿热。“离经之血,即为瘀血”,糖尿病日久导致眼底视网膜水肿、渗出、出血,均为瘀血之候。中医学认为,目为肝之窍,依靠五脏六腑精血的滋养而发挥“视万物,别黑白,审短长”的功能。若消渴日久,阴津亏虚,精血不足,目失所养,体内燥热炽盛,内迫血分,血热沸腾,致眼部络伤,不能循常道而致外溢,病人表现为视物昏花,甚或失明。②治疗原患者则以滋补肝肾、养血填精、凉血止血、活血散瘀为主。药物配伍呈现补泻并用、活血与止血兼施的特点。③证候类型可分为精血亏虚、瘀血阻滞、肝经湿热三类。④用药除选用生地黄、山药、黄连、丹参、桔梗等药物外,应以青葙子、谷精草作为治疗的专病专药,以提高治疗效果。
【参考文献】
[1] 郑 红.消渴病及其并病方药证治规律研究[d].山东中医药大学,2005.
[2] 邹继红,史兆荣.复方丹参滴丸对老年糖尿病血液流变学及微循环的改善[j].中国厂矿医学,1999,5(12)：357.
[3] kim k, seo e, lee y, et al. effect of dietary platycodon randiflorum on the improvement of insulin resistance in obese zucker rats[j]. j nutr biochem,2000,11(9)：420．
[4] 李 荣,王国琴.益气养阴活血法治疗糖尿病视网膜病变60例[j].中医研究,2008,21(5)：36.
[5] 李卉旭.中药治疗单纯型糖尿病视网膜病变64例分析[j].中国误诊学杂志,2008,8(15)：3697－3698.
