【摘要】 系统回顾了现代中医对张仲景等历代著名医家消渴病学术思想特点的研究文献，为进一步从古方中筛选治疗糖尿病有效复方和开发新药提供了新思路，由此，笔者提出：①从方药古籍中找到启发，获得理论创新点是治疗消渴病突破的前提。②筛选传统方药是开发新药的立足点。③运用现代科技手段从既有效又能预防并发症且无副作用的方药中分离提取出有效单体成分群，进而开发出作用机制明确能推向国际的新药是我们奋斗的方向。
【关键词】 消渴; 糖尿病; 古籍; 新药筛选
目前临床上已有多种不同作用机制的降糖药物可供糖尿病患者选择或联合应用,控制血糖达标已不太困难,但如何能同时注意保护脏器功能，避免并发症的发生和药物副作用就显得尤为重要,选用药物的标准也逐渐把药物的安全性提升到更高的位置。传统中医学将糖尿病按照中医消渴病辨证论治，历代医家在消渴方面提出了许多独特的理论，积累了丰富、宝贵的临床经验，创立了大量实用、有效、无毒的消渴方剂，所用药物涉及植物、矿物、动物等等，非常广泛，其中现代科学研究所涉及之处乃为冰山一角，所以消渴病传统方、药及历代医家宝贵经验仍是今天值得继承、研发的伟大宝库,对其运用现代科技手段进行深入研究将会有广阔的前景。本文就目前中医界对张仲景等历代著名医家消渴理论研究进行了概括讨论,以期同道共受启发,为创立新理论研发新药物提供新思路。
1 历代医家思想研究
1.1 张仲景张宁[1]认为在《伤寒论》和《金匮要略》中记载的多首方剂,均可用于治疗消渴的不同证候,如肾气丸、白虎加人参汤、调胃承气汤、黄芪桂枝五物汤等,在“论”中对这些方证的病机和临证特点均有明确的描述,其中有些方剂虽记载为治疗外感病或其变证,并未记载用于治疗消渴病,但结合《伤寒论》和《金匮要略》中对临证和病机特点的分析和描述,运用其辨治消渴病多有良效。wWw.11665.cOm 日本医家通过动物实验研究白虎加人参汤及八味丸对糖尿病的作用，证实了这些方剂均有降血糖的作用，但又以白虎加人参汤较优，并且发现了知母、人参、石膏在降血糖方面的协同作用。熊曼琪[2]用加味桃核承气汤,治疗80例非胰岛素依赖型糖尿病,总有效率达到86.6%,并总结出该方具有通腑存阴、活血化淤等功效,可降糖、降脂、降低血液黏度,对防治血管神经并发症有一定疗效。
1.2 孙思邈唐代著名医家孙思邈在其著作《千金方》之《千金要方·卷第二十一·消渴第一》篇及《千金翼方·卷十九·消渴第一》篇中对消渴病做了深刻的论述。该书共收载有关消渴病论6首、方65首(《千金要方》载方53首,《千金翼方》载方22首,两者重复10首,故实为65首)、灸法6首,内容丰富,认识深刻,涉及病因病机、分型治疗、针灸治疗、预后、禁忌、并发症等,是对唐以前消渴病相关理论和临床经验的总结[3]。
李云虎[4]考证《备急千金要方》收录消渴方虽然大部分源自于前人,但亦有相当的方剂是孙思邈的临证所得,如口含酸枣丸即是其中之一。在治疗消渴病的方药中,一些药物出现的频率较高,如栝楼根出现25次,麦冬15次,地黄13次等。这些药物大多为清热生津之品,且多数现已证明具有明确的降血糖作用,为后世医家在消渴的治疗上选方用药提供了指导。
安小平等[5]总结孙思邈的《备急千金要方·消渴》之中治疗消渴病方药共52方,其方药组成中含天花粉者23方,麦冬16方,地黄12方,玉竹5方,黄芪4方。认为孙氏立清热泻火、生津止渴之大法,所创玉泉丸、玉壶丸、黄连丸等方沿用至今。孙氏在治疗消渴病方中,选用黄连、生地者颇多,反映了其治疗消渴病已突破了经典中多从肾气虚立论,重视使用肾气丸的思路,创立了清热滋阴治疗消渴病的根本大法,对后世产生了深远的影响。
1.3 刘完素蔡永敏[6]对刘完素治疗消渴用方特点总结为:①其治消渴多以丸散剂为主,在23首用方中,有15首为丸散制剂。②其方药组成常根据季节、病情等的变化而灵活加减(药味和剂量)。如对八味丸中桂附的用量提出要依时而变等。③用药善用清热益气之品,通过清热以养阴,益气以生津,从而使热清津生而渴止。在其治疗消渴23首处方中,用药次数最多的是甘草(11次),其次是石膏(8次)、人参(7次)、知母(6次)等。④刘氏在本病病机上虽力主燥热,但在临证具体治疗上并非一味清热,如人参白术散、葛根丸等方中均有附子之类温热之品,而对肾消日久、阴阳俱虚者,又沿用张仲景治疗消渴之八味丸(即肾气丸)。可见刘氏于消渴之治,非常注重辨证论治。
石鹤峰等[7]提出：刘完素认为消渴病是由于玄府郁结闭塞，水液不能布散，燥热太甚所致，其治疗消渴以辛散结，开通玄府，布达津液，完全有别于常规疗法。分析其所设猪肚丸、葛根丸、人参白术散、蜜煎生姜汤，方中黄连、大黄、栀子为苦寒，石膏、滑石、葛根为辛味兼寒，生姜、官桂、藿香为辛味兼温，以辛味药为主，辛开苦降，寒温并用，为治疗消渴提供了全新的用药思路。依据刘氏的玄府理论，消渴病应归结为玄府病变，胰腺内玄府郁闭，燥热内结为基本病机，治疗以开通玄府，清热润燥为原则，鉴于此，他们以《伤寒论》白虎加苍术汤为基本方，随证化裁，取得了较好疗效。
1.4 李东垣李东垣治疗消渴有7个方剂:和血益气汤、当归润燥汤、生津甘露汤、辛润缓肌汤、甘草石膏汤、甘露膏、生津甘露饮子。仝占伟[8]对李东垣治疗消渴方剂的用药特点归纳为: 在石膏、甘草等清热补气基础上,一用升麻、柴胡以升发脾阳升散郁火;二则用桃仁泥、红花、当归活血润燥;三则少佐杏仁肃肺润肠之品以降浊,为后世治疗消渴病提供了理论及实践依据。李步满等[9]认为除上述7方外,李东垣所创补中益气汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、升阳益胃汤、升阳散火汤等方剂皆是依据阴火理论而设,故用治消渴病理所当然。施今墨认为,健脾补气法治疗糖尿病不可忽视,因为健脾益气之法可助脾之升清降浊,特别是辨证选用李东垣的葛花解酲汤、清暑益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤,对于糖尿病的治疗可谓是上乘之策与方药[10]。
1.5 朱丹溪朱丹溪认为消渴的治疗必须时刻注意保全阴气。在治疗消渴病的药物中，多选用滋阴药物如天花粉、芦根汁、麦门冬、生地、藕汁等，至今仍被用来作为治疗糖尿病的有效药物。另外，注重对脾的养护，以促进津液的化生。朱丹溪除了提出“治法总要，当以白术散养脾，自生津液”外，还在治疗过程中，以细节体现了这一思想。如其方多嘱以米汤送服丸药以养脾;对于消渴兼有泄泻的患者，则让患者先将白术、白芍炒末调服后再进治疗汤药;遇到脾胃虚弱的患者，则以上好粳米煮粥，加入碎细的普肉同煮服用[11]。
1.6 张子和张子和《儒门事亲》卷十三,不但完整保存了刘河间的《三消论》,而且还记载了神白散、猪肚丸、葛根丸、三黄丸、胡粉散、人参白术散、人参散之不同治疗消渴的效方验方的适应病证及使用方法;在《儒门事亲·卷十五·诸杂方药·第十七》中,记载了黄连煎水治疗消渴的单验方,现在临床仍有不少人用黄连素配合其他中药治疗糖尿病,并且获得良好效果,与张子和的这一记载肯定有一定联系;在《儒门事亲·卷三·三消之说当从火断·二十七》中,记述了治疗消渴的方药运用原则,还记载有：“今代刘河间自制神芎丸”，此方“以黄芩苦入心,牵牛、大黄驱火气而下,以滑石引入肾经。此方以牵牛、滑石为君,以大黄、黄芩为臣,以芎、连、薄荷为使,将离入坝,真得黄庭之秘旨也。”又再次指出“又以人参白术汤、消痞丸、大人参散、碧玉鸡苏散,数法以调之,故治消渴,最为得体”。现代临床研究表明,张子和创制之神芎丸用于治疗2型糖尿病,临床疗效十分显著,总有效率可达84.2%,所以张子和对消渴单验效方之记载和创制,对现代临床和新药开发有一定的现实指导意义[12，13]。
1.7 张锡纯林上助[14]认为张锡纯治疗消渴,最大的特点是重视大(宗)气,气阴双补,益脾运津,临床用药简洁,组方严谨,对我们治疗消渴确有很好的指导意义。张锡纯治疗消渴之名方“玉液汤”和“滋膵饮”,两方中均以黄芪为主药说明非常重视大气。而且善用酸收封固肾关, 酸入肝,肝肾同源,在五味中酸能收敛,故张锡纯在治疗消渴时常配伍选用五味子、山萸肉之类酸收之品,他认为用这些药“取其酸收之性,大能封固肾关,不使水饮急于下趋也。”更重要的是张锡纯善于搜集民间有效的单方,并根据自己的观点而组创新方,如“滋膵饮”是他取单服山药和单服生猪胰子可治愈消渴的单方及诸家本草内金能治消渴之说，他说“愚因集诸药,合为一方,以治消渴,屡次见效。”
1.8 喻嘉言张志敏认为喻氏论治消渴,学有渊源,博采众方。上至仲景《伤寒》《金匮》诸方,遍采陈延之、钱仲阳、刘河间、张洁古等方,列方23首,明示后人消渴证治之异同。如采用竹叶黄芪汤、生地黄饮子、猪肚丸、猪肾荠苨汤、黄连膏、生地黄膏等治疗中消,《宣明》黄芪汤、治疗中消,《金匮》肾气丸、洁古化水丹、肾沥汤、白茯苓丸治疗下消。白虎加人参汤、钱氏白术散倍加葛根、宣明麦门冬饮子用以治疗膈消。而天门冬丸则治初得消中,食已如饥,手足烦热,背膊疼闷,小便白浊,以初得中、下二消,急治其本而易于获效。烂金丸则治疗热中消渴止后,补精血,益诸虚,解劳倦,去骨节间热,宁心强志,安神定魄,固脏腑,进饮食,为预防消渴变生疮疡而设。忍冬丸亦为预防痈疽变证而设。蓝叶散、紫苏汤则为消渴变证蜂起,背生痈疽,遍身浮肿、心膈不利而设。更有文蛤散、易老门冬饮子、乌梅木瓜汤、苦楝根方等方,均示后人消渴证治之活法。喻氏选方多从上、中、下膈消分别治疗,但总不离固护胃气,而论中所及,既有消渴初起证治之方,亦有既变、防变之治疗,方论巧合病机,浑然一体,消渴之论治可谓毕矣[15]。
2 讨论
从古籍用药思路中可以找到理论创新点。“阴虚为本，燥热为标”的“三消论”一千年来影响了数十代人，目前在糖尿病中医临床治疗中仍占主导地位。但是，先由于古今生活环境、饮食习惯等发生了巨大变化，而且糖尿病不完全等同于消渴病，所以“阴虚为本，燥热为标”的病机不能反映糖尿病全过程的病机变化，提出创新性的理论，并在临床中广泛推广验证，对于提高中医药治疗糖尿病的临床疗效、得到国际广泛认可具有重要意义[16]。笔者认为创新要以大量的积累作为前提，所以需要做大量的工作，从挖掘传统文献方药的过程中来继承先辈治疗消渴的个人经验，由此提炼并提出新的理论再加以验证，比如李东垣之“阴火”理论、刘完素以“玄府”理论立方，《本草纲目》等著作中的“以毒攻毒”思想等等都值得我们借鉴。
筛选传统方药作为开发新药的立足点。继续在中医理论指导下,研究治疗的新法则,开发出具有确切疗效的中药，以及在药理学理论指导下,探索中药有效成分并开发新的药物，这两点都是中医药治疗糖尿病的未来趋势[17]。除了大量古方之外，古代用来治疗消渴病的一些药物现在也是很少用于临床，这些药物大致可分为矿物药、动物药、蔬果类药和其他植物药。矿物药如马牙硝、密陀僧、铅丹、胡粉等;动物药如牛乳、羊肾、猪肚、茧丝、猪肾、雄鸡肠、黄鱼骨等;蔬果类药如土瓜根、大豆、粟米、甘蔗汁、赤林米、大麦苗等;植物药如白葵花、卷柏、李根白皮等，目前针对这些方药的研究非常有限，因此，我们确信传统消渴方药是值得开发和利用的伟大宝库，而且时不我待!
总之，如果能够从浩瀚的文献中得到启发提出新的观点，或从古方中筛选出有效、预防并发症、无副作用的中医方药，或运用现代科技手段从中分离提取出有效单体成分群进而开发新型药物，有可能为糖尿病的治疗开辟一个全新境地。
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