【摘要】　目的　探讨交叉配血不合原因分析及处理，保证临床输血安全。方法2000年至2009年，桂林市各医院配血不合共计581例，送我站血型室检查确定：由不规则抗体引起（单一抗体及复合抗体）53例，占8.43%；自身抗体106例，占18.24%；冷抗体168例，占28.92%；新生儿溶血病71例，占12.22%；药物抗体5例，占0.86%；供血者原因6例，占1.03%；器皿污染3例，占0.52%；疾病原因109例，占18.8%；细菌污染12例，占2.07%；血型错误5例，占0.86%；方法学原因25例，占4.30%；不明原因27例，占4.65%。结论 临床各医院绝大部分交叉配血不合是由于疾病原因、不规则抗体、温自身抗体及冷抗体造成的。
【关键词】　交叉配血  抗体鉴定 输血安全 

【abstract】 objective: to explore the cross matching causes analysis and processing, to ensure safe clinical transfusion. methods: from 2000 to 2009, guilin substandard hospitals with a total of 581 cases of blood, gave me room inspection station to determine blood type: caused by the irregular antibodies (single antibody and compound antibody) in 53 cases, accounting for 8.43%; 106 cases of autoantibodies , 18.24%; cold antibody 168 cases, accounting for 28.92%; 71 cases of hemolytic disease of newborns, accounting for 12.22%; of drug antibody in 5 cases, accounting for 0.86%; blood donor causes in 6 cases, accounting for 1.03%; vessel pollution, 3 cases 0.52%; disease causes 109 cases, accounting for 18.8%; bacterial contamination in 12 cases, accounting for 2.07%; blood type error of 5 cases, accounting for 0.86%; methodological reasons for 25 cases, accounting for 4.30%; 27 cases of unknown cause, accounting for 4.65%. conclusions: the hospital most of the cross matching sub is due to cause of disease, irregular antibodies, autoantibodies and cold temperature caused by antibodies. 
【key words】 cross matching antibodies blood transfusion safety
        输血是一种重要的急救措施，常用于抢救急性大出血病人。wwW.11665.cOm对于慢性贫血及某些慢性消耗性疾病，严重感染性低血压病人、出血性疾病(如白血病、血小板减少、血友病)等均有重要的治疗意义。在临床上，考虑到人类血型系统种类较多，a b o血型系统中还有一些少见的亚型，另外由于技术的差错而查错病人和献血者的血型、由于输血后产生不规则抗体、由于大量使用某些药物产生药物抗体、由于自身疾病等等原因，均可导致交叉配血不合及输血后产生反应，给病人造成生命危险。因此，在输血前要对患者血液与供者血液进行配合实验，血液配合后，方可输血，以保证病人输血安全。现将2000年至2009年桂林市各医院，由于配血不合而送我站血型室检测与交叉配血的共计581例患者标本，报告如下： 
        1 材料与方法
        1.1 
        标本 2000年至2009年，桂林市各医院配血不合或血型鉴定困难共计581例，送我站血型室检查确定并进行交叉配血，年龄1天至85岁。
        1.2 仪器与试剂 
        1.2.1 
        仪器 37℃水浴箱、普通离心机、久保田洗涤离心机。
        1.2.2 
        试剂抗d、e、c、e、c血清，抗a1血清、抗人球蛋白试剂、标准红细胞、抗筛红细胞、谱细胞均为上海血液中心血型参比实验室制备。抗a抗b单克隆抗体为长春博德公司生产。baso凝聚胺试剂 (珠海贝索生物技术有限公司)。抗ab血清、o型红细胞、菠萝酶均为我站血型室自制。上述试剂均在有效期内。
        1.2.3 血型鉴定：按文献[1]定型
        1.2.4 
        baso凝聚胺作抗体筛选，阳性时进一步进行抗体鉴定。
        1.2.5 
        抗体筛选阳性则用谱细胞作不规则抗体鉴定，采用盐水法、菠萝酶法和抗球蛋白三种试验方法进行抗体特异性鉴定。然后根椐实验结果对照标准细胞谱确定抗体的特异性。
        1.2.6 
        为排除自身免疫患者血清中的同种抗体，证明其为自身抗体，利用氯喹放散法[2]处理患者血清，采用间接抗人球蛋白试验进行检测。
        1.2.7 为排除冷抗体对实验结果的影响，除采用不同温度进行检测外，再采用冷抗体的吸收[3]试验进行排除。 
        2 结果
        在581例受血者的血样中共检出不规测抗体53例，阳性检出率9.12%。其中男性14例,女性17例,均有输血史或妊娠史。自身温抗体阳性106例，阳性检出率18.24%。冷抗体阳性168例，效价在4至16348间，阳性检出率28.92%。igg抗a、b需换血治疗的新生儿71例，阳性检出率12.22%。药物抗体5例，阳性检出率0.86%。供血者血清内有不规则抗体4例，占0.69%。方法学原因25例，占4.3%。细菌污染12例，占2.07%。器具不干净3例，占0.52%。血型错误5例，占0.86%。供血者红细胞被致敏2例，占0.34%。疾病原因（尿毒症、重度贫血、多发性骨髓瘤、白血病、红斑狼疮、肝炎引起蛋白倒置、巨球蛋白血症等）109例，占18.8%。不明原因27例，占4.65%。 
        2.1不规则抗体中抗-d 15例，抗-e 28例，抗-a1、 1例，抗m 17例，抗mur 2例，抗dia 1例，混合抗体抗-e、-c 4例。 
        2.2 
        581例配血不合原因分类比例
        2.3 
        不同种类抗体在抗体中的发生率
        3 讨论
        3.1关于不规则抗体（单一抗体或复合抗体）的问题及处理抗体的形成几乎总是通过输血或妊娠，接触有这种抗原的红细胞后免疫产生的。根据人体免疫的初级应答及二级应答反应的原理，一个个体第一次接触外来抗原后，典型的应答方式是经过几天的潜伏期，出现特异性抗体，逐渐升高，约在两周左右达到高峰，保持不同的时期后逐渐下降，如不再给予抗原刺激，以后终于测不出抗体[4]。初级应答几天或几年后再接受同样的抗原刺激，常诱发二级应答（记忆应答），再一次刺激将增强和加速免疫应答，血清中的抗体含量2～3天就开始升高，大约10天左右达到高峰。二级应答阶段的抗体以igg为主。抗体的产生都有输血史或妊娠史。
        输血对策是：医院配血不合后送我站血型室检查后确定，其后给予患者不含相对应抗原的供血者进行交叉配血及输注。
        3.2 关于自身抗体及冷抗体的问题及处理
        大量临床和实验研究的资料表明，自身免疫病的发生与病毒感染有密切关系。病毒感染可改变机体自身红细胞的抗原性，或作为多克隆激活剂可刺激b细胞分裂增殖，并发展为浆细胞，均可导致自身抗体的产生。另外病毒感染可直接损害免疫系统，促进自身免疫的发生和发展[5]。冷凝集素综合征（cas）也称冷血凝素疾病（chd），是伴有冷反应性自身抗体的自身免疫性溶血性贫血(aiha)的最常见的一种类型，约占免疫性溶血性贫血的16～32%[5]。也有资料统计占免疫性溶血性贫血的16～25%[6]。它的发生可能是急性的或慢性的。急性的aiha，一时性的冷抗体综合征常和肺炎支原体感染有关，在少数情况下和传染性单核细胞增多症有关。慢性冷凝集素综合征的病人常常是老年人，有轻度或中等度的慢性溶血性贫血。天气冷时常发生雷诺氏现象和血红蛋白尿[6]。冷反应性自身抗体的自身免疫性溶血性贫血的溶血原因是：当外周循环的温度低于32℃时，igm冷自身凝集素和病人的红细胞发生反应。igm抗体及其抗原的反应使补体致敏红细胞，特别是c3和c4成分。当细胞回到积蓄循环较温暖的中央部分时，igm冷抗体从细胞表面上放散出来，而将补体致敏在红细胞上,这样溶血会很快发生。在循环红细胞上出现的补体成分是c3d，往往有些是c4d。因此补体是红细胞上唯一要测定的球蛋白。igm冷自身凝集素的效价,在4℃时测定时,往往在1000以上,常波动在2000～64000之间,但1000000以上者也有报道 [6]。上述效价在4至16348间。一般情况下，有冷凝集素综合征的病人很少需要输血。病人避免冷的温度，往往可以防止溶血。
        输血对策是：如果需要输血，应该用降低冷自身抗体作用，增强同种抗体的方法进行配血，血液加温输注。而自身抗体输血时采取的方法则是用多个供血者同时与患者交叉，取相对凝聚较弱的给予洗涤后输注。
        3.3关于药物引起的自身抗体的问题
        药物性溶血性贫血按发病机制可分药物氧化性溶血性贫血（doha）和药物免疫性溶血性贫血（diha）[7、8]。药物性吸附性（也叫半抗原型或青霉素型）、蛋白非免疫吸附性（也叫先锋霉素型或非特异型）、免疫复合物型（也叫福阿亭型）。doha主要常见于遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病。diha一般发生相对较缓，贫血症状轻，但奎宁丁、福阿亭或非那西丁引起的可较重。diha可分自身抗体型（又称甲基多巴型），自身抗体型使用甲基多巴诱发体内产生自身的红细胞抗体，dat阳性较多；药物性吸附性（也叫半抗原型或青霉素型），青霉素大量使用时，作为半抗原与正常红细胞膜上的蛋白质结合，刺激机体产生抗药物－红细胞结合物的抗体，可以是dat阳性，导致溶血；蛋白非免疫吸附性（也叫先锋霉素型或非特异型）先锋霉素能与红细胞膜结合，使膜的抗原发性改变，膜变异的红细胞就能非免疫性吸附蛋白质；免疫复合物型（也叫福阿亭型），此类药物可与蛋白载体结合，形成免疫复合物体，非特异性吸附红细胞表面，引起免疫反应，产生igm型抗体（少数igg），吸附免疫复合物的红细胞并结合补体，导致血管内溶血，红细胞表面有补体，故用单价的ｃ３做dat可呈阳性；混合型，同一种药物在同一病人可同时的多种溶血机制。

        输血对策是：输血方法同自身抗体。
        3.4关于细菌污染标本及器具不干净的问题
        贮存于玻璃瓶中的盐水可能含有从容器脱落下来的胶体硅，这种物质能引起假阳性。金属容器贮存的盐水，可能含有金属离子，这些离子能参与蛋白质和红细胞表面非特异性结合，引起假阳性。洗涤不干净的玻璃器具，可能被灰尘、清洁剂或其它引起红细胞不规则聚集的材料所污染，引起假阳性。受细菌污染的贮存标本，t激活后的细胞可以与存在于抗人球蛋白血清中的抗t起反应，引起假阳性。
对策是：换用干净的试管及盐水，采取新鲜的血样进行配血。
        3.5关于方法学的问题 
        3.5.1 
        目前各医院交叉配血所使用的方法均为凝聚胺法，该方法分致敏、促凝和再中和三步进行。polybrene法的实验原理是凝聚胺（polybrene）是带有正电荷的大分子物质，能够中和红细胞膜唾液酸组成的负电荷，减少细胞间静电斥力，使细胞间距缩短，而又不致引起红细胞间的非特异凝集。要生理盐水介质中长度较短的igg抗体不能造成抗体可在细胞间搭成复桥，离心后可见凝集反应，非特异性的凝集可被带负电荷的重悬液（枸橼酸钠）消除，对igm抗体的作用则是增强凝集反应强度。从资料上显示该方法对kell抗体不敏感，但我们在实际工作中发现对dia抗体也不敏感。上述病例医院用凝聚胺法交叉，没有发现任何问题，输血后出现了严重的溶血反应，经抗人球蛋白法检测出病人血清中有抗-dia抗体，引起的溶血反应。
        对策是：增加配血方法如微柱凝胶实验的抗球蛋白卡，间接抗球蛋白法。
        3.5.2微柱凝胶实验是红细胞抗原与相应抗体在凝胶介质中发生凝集反应[1]。此方法是利用微柱凝胶的过滤作用和免疫化学抗原抗体特异反应，通过离心技术将发生凝集反应的红细胞阻滞于凝胶之内，未凝集的红细胞则通过微孔过滤到达微柱的底部从而区分有无凝集[9]，其实验结果清晰明了，不需在显微镜下观察，且操作简便。微柱凝胶实验作为一项免疫学检测技术，在国内外输血界已逐渐作为常规应用[10、11]。在应用微柱凝胶法检测不规则抗体中出现了25例非特异性假阳性反应，与文献报道相似[12]，在用试管间接抗人球蛋白法进行对照比较后，发现血标本中纤维蛋白含量过高可影响结果的判定，主要由于血液标本抗凝效果不佳，内含不易察觉的纤维蛋白，出现细胞“凝块”而造成假阳性结果。采取离心的方法去除血标本中存在的纤维蛋白后，再次进行检测，排除了因纤维蛋白所致的阳性结果。肾炎、肝病、多发性骨髓瘤等病人血清球蛋白、纤维蛋白原或血液黏滞性增加；或用玻片法实验时间太长 ,水分蒸发,rbc串钱形成假凝集;自发性或继发性凝固,这是由于采血时动作迟缓,血清自行凝固,或较多的钙离子污染[13]；这些因素均能引起假阳性结果
        对策是：采用间接抗球蛋白法进行交叉配血。
        3.6 关于血型错误及abo亚型的问题
        玻片法定型简单，不需要离心设备，仅靠抗体的力量，凝集红细胞而无离心的加速反应，所以反应的时间较长，不适合急诊，另亚型红细胞抗原与抗体的凝集反应慢，凝集强度弱，有时容易被忽略而导致定型错误，不适合用于反定型和交叉配血，只适于大规模血型普查。为临床输血安全在鉴定血型时采用正反定型，正定型是用标准血型抗体，对红细胞膜上abo系统血型抗原的鉴定。反定型是用标准红细胞抗原对血清中abo系统血型抗体的鉴定，其目的在于复检正定型结果的准[2]李勇.《实用血液免疫学血型理论和实验技术》第一确性纠正漏检误报，特别是一些具有弱抗原的亚型，正定型易版，科学出版社，2006：658～659.被忽略，此外反定型还可以纠正某些肿瘤病人因红细胞抗原性[3]李勇.《实用血液免疫学血型理论和实验技术》第一减弱造成的正定型错误以及克服排除获得性类b抗原和全凝集版，科学出版社，2006：662～663. 现象对红细胞定型的干扰，可发现血清中存在的一些不规则抗[4]frances widmonn md(肖星甫等译).输血技术手册, 体等。北京:人民卫生出版社.1985,104～105.
        对策是：正反定型不符合者送血站血型实验室确定后输[5]李勇，杨贵贞主编.人类红细胞血型学实用理论与实验血，紧急情况下输注o型红细胞悬液。技术，中国科学技术出版社，1999，183～188.
        3.7 关于新生儿abo溶血病igg抗a、b的问题 [6]肖星甫等译.输血血液技术手册、北京、人民卫生出版
新生儿abo溶血病， 因母子abo血型不合引起的新生儿社，1985，313～314.溶血病，称为“新生儿abo溶血病”。90%以上病婴母亲的[7]王金兰. 药物引发溶血性贫血. 国外医学医药合成、血型为o型，婴儿为a型或b型。这种母子abo血型不合在所生化制药、制剂分册，1995,16(6):370.有的妊娠中并不少见，约占20%。由于天然的抗a 或抗b抗体[8]孙光.药物性溶血性贫血.医师进修杂志. 1996,22(6):13.(igm)的分子大，不能通过胎盘进入胎儿血循环。而母亲为o[9]武建，刘亚玲. 微柱凝集技术在血型免疫学相关检测型者比a型或b型人更容易产生抗a或抗b的igg抗体，igg抗中的应用进展[j].中国输血杂志,2008,21(2):101. 体则能通过胎盘进入胎儿血循环。另一原因是新生儿红细胞上[10]cate jc，reillyn．evaluation and 的a或b抗原尚未充分表现出来，且与rh抗原不同，不单独存implementation of the gel test for indirect antiglobulin 在于红细胞上，而是也存在于其他细胞上及体液中。因此，atesting in a community hospital laboratory [j]．arch 或b抗原也与部分抗a或抗b抗体发生作用，从而减弱了a 或bpathol lab m ed，1999，123：693～ 694． 抗体对红细胞上a或b抗原的作用。患abo溶血病的新生儿红[11]langstonmm，procterjl，cipoione 细胞对coombs直接试验的反应较弱或阴性，也可以表明这种km，et a1．evaluation of the gel system for abo 细胞上的抗a或抗b抗体数量很少。如黄疸和贫血较严重，可grouping and d typing[j]．transfusion，1999，39：300～作换血输血治疗和光疗。由于患儿血清内有母亲带来的igg抗301．a、b游离抗体，配血时同型血往往主次侧均凝集。[12]杨世民, 崔颖, 张勇萍. 微柱凝胶法在抗体筛检中的应用及其影响因素探讨
        对策是：采用洗涤o型红细胞进行输注。 
[1]李勇，杨贵贞主编.人类红细胞血型学实用理论与实验[13]王庸晋主编. 现代临床检验学[m]. 北京:人民军医出技术，中国科学技术出版社，1999，183～188.版社 ,2002. 74.[j].现代检验医学杂志, 2006, 参 考 文 献21(4):55～57.