【摘要】目的：探讨老年急性冠脉综合症（acs）合并抑郁症患者的有效心理因素干预对病程转归的影响。方法：急诊收治的60例acs伴有抑郁症患者将分为观察组30例和对照组30例，对观察组除了必要的常规药物（硝酸酯类、辛伐他丁、阿司匹林、尼莫地平、舒血宁等）和其他治疗之外进行心理特征分析，并采取正确的心理疏导和有效心理因素的干预，及时采取有效心理因素干预对老年acs患者的病程、转归、愈后的影响。结果：观察组患者临床症状缓解率显著高于对照组（93.6%：73.4%，p＜0.05），病程短，疗效稳定，复发率低，愈后好。结论：心理行为因素对老年acs患者的治疗过程、效果、愈后、复发率和死亡率有着密切的相关性。及时采取有效心理因素的干预，是有效提高老年acs患者抢救成功率的不容忽视的重要因素。
【关键词】老年acs；心理特征；有效干预； 病情转归
随着社会的进步，医疗卫生事业的不断发展，人们生活水平也在不断提高，群众健康教育的普及和健康理念的变化，人们自我保健意识的日渐加强，使老年人口逐年增加，老年患者的比率也在明显增加，老年疾病随之增加，尤其是老年acs。老年人患有acs后焦虑抑郁的发生率较高，严重影响患者的病程、疾病的转归、预后及生存质量。acs是内科常见的急危重病之一，也是目前公认的心身疾病，心理社会因素在其发生、发展、治疗及康复的全过程中起重要的作用[1]。对老年acs后焦虑抑郁症状的早期识别和及早实施有效干预，能够明显改善他们的不良心理状态，有利于缩短疗程，促进疾病的康复。Www.11665.coM现浅谈一点心得体会和观点。
1临床资料
急诊收治的老年acs合并抑郁症患者60例中，随机选取30例作为观察组，另30例作为对照组。年龄在65岁～84岁，平均72岁，男性38例，女性22例。观察组除了接受常规药物及相应的其它治疗手段外给予心理特征分析，并针对每一位患者的不同情况采取适宜的心理因素干预和抗抑郁治疗，观察总结其疗程的顺利程度、疗程的长短、疗效及愈后的影响。
2方法
此次收治的60例患者通过询问病史、查体、心电图及心肌酶变化确诊为acs，包括st段抬高型心肌梗塞、非st段抬高型心肌梗塞、不稳定型冠心病。抑郁症的诊断根据与患者进行一般性语言交流和试问性答问和症状自评量表调查进行确诊。治疗方法：给予硝酸酯类、辛伐他丁、阿司匹林、尼莫地平、舒血宁、等药物治疗以外对每一位患者进行心理特征分析，针对不同的患者采取适宜的心理干预和疏导治疗。首先对老年acs合并抑郁症患者给予身心安定，用温暖亲切的语言和惬意的医疗服务行为来减轻患者对本病的极度恐惧感，用恰当适度的方式讲解本病使患者对本病有着正确的认知，从心里排解压力，舒缓紧张情绪，积极配合治疗。有极度疼痛患者及时给予吗啡或罂粟碱等使患者尽快镇静下来接受治疗。没有家人陪护的患者配备专人医护和护工来照料。躁狂患者给予安定，抑郁症状较重患者给予阿米替林（25mg/d）药物，进行情绪安抚和注意力转移、精神鼓励、人文关怀、亲情服务等均能起到疏导治疗的作用。
3结果
入选的30例观察组患者均合并有较重的焦虑和抑郁。其中24例只接受心理疏导治疗，16例接受程度不同的抗抑郁药物协助治疗。观察组比对照组从情绪极端紧张甚至恐慌中能够及早得到安定，舒缓情绪，排解压力，能够正确认知acs，尽早进入接受其治疗的平静状态。观察组历时1～6h,平均2.5h而对照组历时2～12h，平均4h。观察组死亡2例，占67%,对照组死亡4例，占16.7%。观察组50天后随访复发1例，占33%,对照组复发3例，占10%。观察组的临床症状缓解率明显高于对照组，病程短，疗效稳定，愈后良好。
4讨论
抑郁是acs后的高发症状，显著影响患者的预后。acs后有两种类型的抑郁症，即功能受损的急性抑郁和社会支持不良的持续抑郁。抑郁症不仅影响acs患者的生活质量，还可诱发、加重心血管疾病并增加其病死率。
抑郁症是独立于其他危险因素以外的冠心病发病和心脏意外事件的危险因素，其相对危险度在重症抑郁症为4～4.5，亚临床抑郁症为1.5～2.0。在acs患者中抑郁症可增加其发病率和死亡率的危险度，但对这种联系的生理机制知道的很少。心理干预治疗是在积极治疗原发心脏疾病的同时，给予合并抑郁症的患者积极心理干预治疗。
4.1心理因素分析:由于老年人的心、脑以及其它器官趋于衰退和功能下降。表现为反应迟钝，言语表达不够准确，动作迟缓行走不协调，感到力不从心，老而无用，因而产生疑老心理，就对生命价值及治疗失去信心，不想再因为自己的疾病而拖累家人，陷入深深的内疚和自责中，不配合接受治疗，甚至因疾病产生悲观心理。表现为焦虑、抑郁、伤感、沮丧、绝望、束手无策、情绪极端低落[3]。由于老年人对疾苦的忍耐力及心理上的承受能力极差，当得知患上acs时紧张的情绪转变为焦虑、抑郁和恐惧。特别是反复剧烈的心前区疼痛、心慌、呼吸困难等，会使病人出现濒死的恐惧感，这在疾病的恢复期，使他们又会害怕疾病再次复发[4]，会直接影响治疗效果及愈后。
4.2抑郁是acs的一个独立危险因素:rumsfld等指出，重性抑郁是acs的一个独立危险因素，如未予及时干预，其死亡率将增加3～5倍以上；strik等通过对acs患者随访观察发现，抑郁和焦虑均显著影响acs的预后，增加acs后心血管事件的发生率。acs伴有重性抑郁的患者血中血小板因子4（pf4）与b-血栓球蛋白（b-tg）的浓度均明显上升。以此同时，其它标示血小板活性和血管收缩的标志物：血小板内皮细胞黏附因子（pecam-1）、血管细胞黏附因子-1、p-选择素、e-选择素、血栓素b2（txb2）、等均升高。故正确心理疏导治疗的同时应根据具体病情给予适当的抗抑郁治疗是非常必要的，可明显降低acs后凝血因子的水平，减少形成血凝块的机会，由此可降低再发acs的几率。
4.3焦虑是acs促发心血管事件的预测因素:焦虑患者在惊恐发作时血浆内啡肽浓度明显增加，可激活丰富去甲肾上腺素能神经元的蓝斑核区，引起交感神经亢进，儿茶酚胺释放过多，促发冠脉痉挛，引起acs症状。acs伴有焦虑或惊恐发作时往往循环动力学的应急反应，心脏工作负荷增大，能耗增加，心肌处于缺血状态[5],显著降低了心率变异性，心脏性猝死的发生几率将增加4～6倍。焦虑使患者对医生的治疗建议的依从性很差。
4.4老年acs患者的临床特点:随着人口老龄化进程加速，使老年acs患病率正逐年上升，75岁以上acs患者死亡率是年轻患者的4倍以上。这是由于老年患者常同时合并多系统的疾病，且基础心功能欠佳，对药物的治疗不敏感，药物的不良反应明显，老年患者的心血管病理生理的功能退变如血管硬化、左心室舒张功能受损、内皮功能异常、b肾上腺素能反应性下降、心脏储备减少和血管再生功能差等使老年人发生acs后更易失代偿。老年acs随着年龄的增加更易表现为不典型症状，而基础心电图多有陈旧性心梗或传导阻滞使老年acs患者的心电图改变常不典型，给临床上的早期诊断准确带来一定的难度，也极易造成误诊和漏诊。
总之，acs作为常见的急性冠脉事件之一，疾病本身对于患者就是应激源，会导致生理及心理双方面的应激反应。生物性反应可能是患者焦虑抑郁发生增加的病理生理学基础。我国学者石理等[6]研究发现心理因素在acs发生、发展及预后中的作用不可忽视,有效的心理干预能促进患者康复[7]。生理和心理两种反应相互影响，直接会导致病程的转归、治疗效果及愈后。acs伴有焦虑抑郁已是公认的心身疾患。因此，不仅要对acs准确诊断，还要对acs患者的心理因素有着准确的认知并给予及早的有效干预，将有利于改善患者的不良心理因素，已成为有效提高老年acs患者抢救成功率的重要因素。
参考文献
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[3]李兴民.老年行为医学.北京:军事医学科学出版社，2000，53
[4]耿德章.中国老年医学.北京:人民卫生出版社，2002，1965
[5]陶明，张萍.惊恐发作的循环动力学应激效应观察[j].中华急诊医学杂志，2002，11（4）：259
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[7]郭克锋，吴群强.综合医院门诊冠心病患者精神卫生现状及心理干预的效果[j].心血管康复医学杂志，2008，17(1)：42-44
