【摘要】  目的  探讨复发性肝癌自发性破裂出血不同手术治疗方案选择。 方法  回顾性分析1993年5月至2009年10月复发性肝癌自发性破裂出血11例急诊手术治疗资料。 结果 全组11例，其中行复发肿块切除5例，左外叶不规则切除3例，1例止血速即纱填塞破裂口加缝合压迫止血，1例肝动脉结扎加止血速即纱填塞破裂口加缝合压迫止血，1例肝右后叶巨大复发肿瘤因空洞较大以上方法均无效直接用长条绷带纱布压迫空洞止血。3例同时切除了其他复发的但未破裂的包块。其中1例术中死亡，1例术后2天死亡，其余9例抢救成活。结论 复发性肝癌自发性肝癌出血，尽管手术风险很大，预后十分不良，但最好方法是 如有可能是应及时争取手术，对既不能行手术切除，又不能行肝动脉结扎者或肝动脉结扎后仍出血者，可行纱布压迫止血术。总之，复发性肝癌破裂出血的病人，要迅速而准确做出诊断，积极纠正抗休克，果断的制定出治疗方案，选择简单而有效的手术方术，迅速可靠止血，术后严密观察病情，预防并发症发生，使复发性肝癌破裂出血的救治达到最佳疗效，降低了死亡率，临床上取得满意效果。
【关键词】  复发性肝癌  破裂  出血   手术治疗
        我国是乙肝的高发地区，肝癌发病率较高。WwW.11665.com随着肝外科技术及肝癌术后综合治疗措施不断的改进，原发性肝癌手术后5年生成率不断提高，但由于种种原因其长期疗效仍不尽人意，究其原因主要是术后复发率高，其中多数在2年内复发［1］。复发的病人又可出现严重而致命的并发症自发性破裂大出血，一旦癌体破裂而出现大出血，往往发病急，病情重。此类病人身体和重要器官条件常常比较差，加之曾经有手术切除史，使必须的手术治疗更加困难，因此预后更差，如不积极治疗，死亡率极高［2］。本文回顾性总结我院1993年5月至2009年10月复发性肝癌自发性破裂大出血15例，其中4例家属要求保守治疗后住院1-3天自动出院放弃治疗，预后不详。另外11例1例术中大出血死亡，1例术后2天因mods死亡，另外9例抢救成活，11例术中均探查为复发性肝癌破裂出血而采取急诊手术治疗，并采取不同的手术方案治疗，同时重视围手术期处理及加强术后监管，临床上取得较满意效果。现报告如下：
        1.临床治料
        1.1一般资料：本组11例均为复发性肝癌自发性破裂大出血病人，其中男性8例，女性3例，年龄45—68岁，以往均确诊为肝癌且已有肝癌切除史，7例为择期手术，4例为原发性肝癌并发癌肿破裂出血急诊手术。7例为左肝叶，3例为右肝前叶,1例为右肝后叶。3例有多发复发包块，7例只发现1个复发包块，1例腹腔内广泛转移，但11例破裂口均只有一个。临床表现为均有突发上腹部疼痛、轻度腹膜刺激征、严重的休克。急诊b超及上腹部肝脏ct均提示肝脏破裂或包块，腹腔大量积液。诊断性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。
        2.1手术方式 : 诊断一旦明确，即在抗休克的同时积极行手术治疗，根据术中探查及病人局部和全身情况，决定手术方式。本组病例中，行复发肿瘤切除5例，左外叶不规则切除3例，止血速即纱填塞破裂口加缝合压迫止血1例，肝动脉结扎加可溶性止血纱布—速即纱填塞破裂口加缝合压迫止血1例，1例肝右后叶巨大复发肿瘤因空洞较大以上方法均无效直接用长条绷带纱布压迫空洞止血。3例同时切除了其他复发的但未破裂出血的包块。术中有8例阻断肝门，时间10—25分钟，3例未阻断肝门。
        2.结果
        11例中除1例术中死亡外，其余10例术中均止血良好，1例术后2天因mods死亡外，其余9例均未发生围手术期大出血，住院10—15天出院。
        3.讨论
        原发性肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症，在肝癌患者死亡原因中约占10%［3］，复发性肝癌破裂出血更是其严重致命的并发症，临床表现以突发右上腹疼痛，血性腹膜炎，低血容量休克，既往有确诊肝癌且有手术史，腹部ct及b超的包块或肝脏破裂、腹腔大量积液，腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液等常规检查不难迅速明确诊断，其主要困难在于治疗上，此类病人往往全身情况不佳，重要脏器功能不全，病情危急，预后不良，死亡率极高。 
为了提高疗效及抢救成功率，降低短期死亡率，我们采取了以下综合措施：
        3.1迅速而准确做出诊断：根据既往病史，腹部疼痛、腹腔积液、急性失血等临床症状和体征，结合ct、b超、腹腔穿刺及相关实验室检查等常规检查，迅速明确诊断。
        3.2积极纠正休克：一旦诊断明确，积极行输液、输血，应用止血药物等综合治疗，争分夺秒积极抗休克等，同时改善肝功能，补充白蛋白，密切动态观察生命体征的变化和中心静脉压及尿量的变化，为下一步创造必要的手术治疗条件做充分准备。
        3.3迅速而果断的制定出治疗方案：在抗休克的同时积极行手术治疗。原发性肝癌自发性破裂出血起病急，失血量大，很难自行止血，保守治疗难以奏效［4］。故除了肝功能极差者均需要立即手术治疗，对肝功能尚佳者更因积极手术处理［5］。复发性肝癌自发性破裂出血更是如此，故除了肝功能极差或全身情况极差已经失去手术意义的病人除外，手术几乎是抢救该类病人生命的唯一方案。

        3.4手术方式选择：由于肝癌第一次手术时已部分切除肝脏组织，加上术中有粘连，病情又危急，手术以止血救命为主要目的，手术方式越简单而有效为首要原则，故再手术的术式大部分主要以局部切除缝扎止血为主，一般情况良好的条件允许的可行不规则肝叶切除止血，肿块较大或组织腐烂严重的不能切除包块的用速即纱等压迫破裂口再缝扎止血，仍有出血者可加做肝动脉结扎止血，局部纱布填塞压迫止血虽然效果不好，但对于因种种原因无法切除的复发性性包块，在基层医院认可作为应急措施［6］。根据我们临床实践，认为应根据病人的全身和局部情况（包括肿瘤生长部位、大小、与周围的解剖关系以及腹腔粘连状况），按肿瘤根治性切除、姑息性切除、可溶性止血纱布压迫缝合止血、局部纱布填塞压迫止血的顺序选择手术方式，也可在止血效果不佳的情况下辅以肝动脉结扎，虽然肝动脉不是肝脏的主要营养血管，但此类病人往往合并肝硬化，肝有效供血往往不足，术后更容易发生肝昏迷，因此选择肝动脉结扎要根据情况全面考虑，当然，止血是这类病人的第一需要解决的首要问题。
        3.5间断肝门阻断法应用：我国肝癌伴有肝硬化者高达84.6%，因此，为防止术后肝昏迷等并发症发生，术中在切除病灶的基础上尽量保留正常的肝组织，肝的切除量不超过50%，控制出血、保证供养，每次肝门阻断时间不宜超过15分钟，推行间歇肝门阻断法［7］。非发生大出血，一般不做肝门阻断以保护肝功能。
        3.6术后加强监管：术后病人宜迁入icu病房进行监护，继续纠正血液动力学改变，术后持续给氧,并注意给予肝、肾功能损害较小的抗生素抗感染，护肝、维生素k1 及加强营养支持等治疗，以防止mods尤其是肝衰竭的发生。乌司他丁有调节炎性反应，控制感染和炎性反应对机体的损伤，保护组织和器官，干预休克恶性循环，阻断循环衰竭进程等作用，应用乌司他丁对此类病人有很大的裨益。生长抑素（思他宁）可以有效降低门静脉压力，能减少术后再出血的发生，预防并发症发生，是提高抢救成功率及降低围手术期死亡率又一关键因素。
        综上所述，复发性肝癌破裂出血的病人，要准确做出诊断，积极纠正抗休克，果断的制定出治疗方案，选择简单而有效的手术方术，迅速可靠止血，术后严密观察病情，预防并发症发生，使复发性肝癌破裂出血的救治达到最佳疗效，降低死亡率，提高生存期的生活质量。
参 考 文 献
［1］ariis，teram oto k, kaw am u ra t, et al characteristic of recurrent hepatocellular carcinoma a in japan and our surgical experience[j].j h epatobiliary pancreay surg,2001,8(5):397.
［2］吕成超，朱立新.肝癌自发性破裂机理的研究进展 [j] 中国普外基础与临床杂志 2006 ，13（2）:182-183.
［3］yamagata m,maeda t, tkeda y,et al. surgical results of spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma[j]. hepatogastroenterology,1995,42:461.
［4］熊奇如，董柱，顾善华。肝癌破裂出血的诊断和治疗[j].安徽医科大学学报，1996,31（7）：419-420.
［5］韩国秀，王刚 .原发性肝癌破裂出血18例手术治疗体会[j].河南外科杂志，2009,15）：60.
［6］姚少清.原发性肝癌自发性破裂出血临床观察[j].中国实用诊断及治疗杂志，2008,22（12）：942.
［7］李爱军，吴孟超。原发性肝癌伴肝硬变病人术后腹水的防治[j].中国实用外科杂志，1998,18):697.