上消化道手术后合并应激性溃疡的护理

【关键词】  应激性溃疡;预防;护理

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　应激性溃疡实为一种综合征，它是由多种不同致病因素作用于胃肠黏膜的共同结果。本病又称糜烂性胃炎、出血性胃炎。应激性溃疡是多发性外伤、严重全身性感染、大面积烧伤、休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生;②是多发性的;③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及;④并不伴高胃酸分泌。当危重疾病发生应激性溃疡出血时，主要临床表现是呕血与黑便，其发病机制复杂，病死率很高。近年来，对应激性溃疡的研究也受到国内外的关注。现对应激性溃疡的一般护理及常见重症疾病应激性溃疡特殊护理介绍如下。

　　1 临床资料

　　选择我科近年来食管癌、贲门癌、胃癌手术后合并应激性溃疡15例病人，其中男9例，女6例;食管癌5例，贲门癌7例，胃癌3例;临床表现均是呕血与黑便,死亡12例。WWW.11665.coM

　　2 应激性溃疡的发生原因

　　2.1 大手术

　　大手术后可以合并应激性溃疡。如食管手术、左右半肝切除术、脾切除加门腔、脾肾静脉吻合术、直肠癌根治术、小肠广泛切除术。这些手术之后尤应注意应激性溃疡的发生。因原发病危重，手术侵袭较大，术中出血较多，低血压持续较长，而使血流动力学发生改变造成氧分压下降，组织灌流不足，胃黏膜坏死、糜烂、出血。

　　2.2 烧伤

　　大面积烧伤病人90%有早期休克,继而有创面铜绿甲胞菌感染或并发脓毒血症。此类病人常有全胃浅表溃疡或深而孤立的十二指肠溃疡,并可引起大出血。

　　2.3 黄疸

　　严重肝硬化和胆道梗阻的病人，黄疸指数常增至100 u以上，胃液呈高酸状态，是溃疡发生的基础诱因。此时胃黏膜已处于应激性溃疡的前变期，只要受到刺激便可发生应激性溃疡。

　　2.4 颅脑疾患

　　颅脑外伤特别是丘脑下部的损伤、脑出血、脑肿瘤手术后都可引起应激性溃疡。如果术后呕吐咖啡色胃内容物或有柏油样便，即应考虑本病。

　　2.5 药物

　　临床上激素使用不当，应用过久，未考虑胃部原有疾患而长期滥用激素，大剂量服用阿司匹林治疗风湿症等种种情况，均可导致应激性溃疡的发生。药物对胃黏膜上皮细胞有直接损害，对黏膜血管内皮细胞亦有活性抑制作用。

　　2.6 其他原因

　　急性梗阻性胆管炎、休克型肺炎、亚急性细菌性心内膜炎等严重感染，精神创伤与其他心肺疾患也是诱发应激性溃疡的原因。

　　3 应激性溃疡的发病机制

　　应激性溃疡是胃黏膜细胞被胃酸和胃蛋白酶消化破坏而引起的。胃酸是产生溃疡的必要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。胃黏膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激黏液和hco3的分泌，对胃黏膜细胞有保护作用。而阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、胆酸盐、皮质类固醇、尿素等物质则可破坏胃黏膜屏障，引起急性胃黏膜病变。胃黏膜屏障正常功能的维持依靠胃黏膜上皮细胞的正常代谢和不断更新。代谢需要氧和底物。在休克等应激情况下病人都有不等时间的低血压和胃微循环障碍，胃黏膜缺血、缺氧，影响线粒体功能，造成atp合成减少，能量供应不足，细胞发生功能障碍，丧失生成和分泌黏液和hco3的能力，黏液屏障和黏膜屏障作用俱失，h+逆扩散至细胞内，细胞又缺少hco3中和进入细胞内的h+。结果细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。同时由于能量不足，dna合成受影响，细胞无法再生，坏死的细胞没有再生细胞来替换更新，形成溃疡。胃黏膜细胞的能量(糖原)储备很少而代谢率较高，比其他脏器(如肝、肌肉等)容易因缺血而影响代谢。胃黏膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，这可以解释何以应激性溃疡多发生在胃底。

　　4 应激性溃疡的护理措施

　　4.1 基础护理

　　对于重症病人：①绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐时造成误吸，双下肢抬高10°～15°，以增加回心血量;②室内清洁，空气新鲜，防止交叉感染;③注意保暖，避免受凉;④保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时吸氧。气管切开病人要密切观察痰液颜色，防止大量胃液反流引起呛咳甚至窒息;⑤加强口腔及皮肤护理。

　　4.2 病情观察与监测

　　观察是否有应激性溃疡先兆，如出现意识障碍逐渐加深、眼球浮动或震颤、喉痒、恶心、呃逆、肠鸣音增强、腹胀、体温持续升高、心率加快、外周血常规白细胞升高等提示随时有发生应激性溃疡的可能[1]。①密切观察意识、瞳孔、生命体征，尤其是血压、脉搏、心率变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等失血性休克的表现。②观察胃管引流液及呕吐物和大便颜色、量，注意有无出血，准确判断和记录出入量[2]。③必要时留置导尿管，监测每小时尿量[3]。④监测胃液ph值对应激性溃疡有预警作用。胃液ph值<3.5时，是出血的危险信号。胃内ph测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次。此后如果ph维持在4或4以上，可改为4 h测1次[4]。⑤注意观察血红蛋白浓度、红细胞计数，若血红蛋白呈进行性下降，应做好输血准备。⑥大便或胃液潜血试验[5]。

　　4.3 营养支持

　　4.3.1 鼻饲

　　①初次鼻饲时应以低浓度等渗液单一成分食物为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。②限制钠盐的供给，预防高钠血症。③头抬高30°～35°，防止食物反流，预防误吸等。④早期鼻饲行肠内营养者应选择高蛋白、高热量、高维生素流质饮食，如牛奶、豆浆等。⑤饮食温度37 ℃～40 ℃，量300 ml～400 ml，每天3次或4次。⑥每次鼻饲前应抽吸胃液并观察其性状及有无出血，每次鼻饲后注入少量温开水冲洗鼻饲管，以保持胃管通畅，防止食物残渣堵塞胃管[6]。

　　4.3.2 肠外营养

　　应激性溃疡出血病人，由于经消化道补充营养受到限制，因此，应从静脉补足营养，常用营养液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高渗糖等，维持机体代谢平衡。需长期静脉补充营养者，应给予中心静脉置管，并做好中心静脉置管的护理。

　　4.3.3 自主进食

　　能自主进食者可先给予流质饮食，宜选用米汤、豆浆等碱性食物;再逐渐改为半流质、软食，软食开始少量多餐、细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物;再转为普食，要限制钠盐的摄入。

　　4.4 预防用药

　　有研究显示，早期肠内营养联合应用抑酸药使胃内保护因素增强、损伤因素减轻，从而增强预防溃疡发生的效果，减少溃疡发生，使已发生的溃疡加速愈合[7]。

　　4.5 出血护理

　　4.5.1 出血量评估

　　以下三点很有实用价值：①大便隐血试验阳性提示每日出血量75 ml，出现柏油样便提示出血量50 ml～70 ml以上;②胃内积血量达250 ml～300 ml时可引起呕血;③一次出血量不超过400 ml，一般不引起全身症状，如超过1 000 ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现[1]。

　　4.5.2 药物止血

　　发现出血立即采取止血措施，静脉给予雷尼替丁或法莫替丁、巴曲酶、奥美拉唑等药物[9];有新鲜出血时还可给予生理盐水加去甲肾上腺素1 mg注入胃内;给予奥美拉唑20 mg，每天2次，并给予凝血酶1 000 u，每天4次～6次，口服或胃管内注入，连用3 d～5 d。研究表明，奥美拉唑联合凝血酶治疗危重病人应激性溃疡出血的疗效满意，且没有发现明显的恶心、呕吐及肝、肾损害等不良反应出现[10,11]。

　　4.5.3 胃内降温止血

　　通过胃管以10 ℃～14 ℃的冷盐水反复冲洗胃腔，可达到止血的目的[12]。

　　4.5.4 补充血容量

　　病人出血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血(全血)，并根据出血量的多少补充液体量。

　　4.6 心理护理

　　已有许多研究表明，无论是实验室诱发的急性应激或生活中急性事件的应激，均可影响机体免疫系统功能，而且机体免疫改变受到多种心理因素的影响[1315]。可见危重病人应激反应不仅来自疾病本身，很大程度上受疾病伴随而来的心理反应影响。所以，对病人进行心理护理非常重要。

　　5 讨论

　　应激性溃疡是许多种疾病危重时常见的并发症，一旦发生，有较高死亡率(50%)，尤其对于外科手术以后，较易发生，可发生于术后数小时或数周，多发生于2 d～6 d;应激性溃疡是机体应激反应引起的突发胃、十二指肠黏膜病变，内镜下见黏膜充血水肿。程度从轻度糜烂、充血至重度溃疡，可造成上消化道大出血，危及生命;术后应激性溃疡多发生的部位是胃体和胃底部，无痛性、间断性、消化道出血是其临床特征，发病机制尚未完全阐明，可能并非单一因素所引起，目前认为：①胃酸、胃蛋白酶分泌过多，胃黏膜缺血循环障碍致氧供不足，胃黏膜屏障抗酸能力下降，h+向胃壁内逆行扩散，致组胺分泌增加，组胺作用于h2受体使胃液分泌增加，导致黏膜自身消化，也作用于黏膜下血管使胃黏膜缺血、糜烂;应激性溃疡出血主要由于外露毛细血管受到胃酸腐蚀所致。抑制胃酸分泌是防治应激性溃疡的关键，同时应积极治疗原发病。质之泵抑制剂特异地作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的h+ k+atp酶的活性从而抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌，从而有利于溃疡的愈合。

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