【摘要】 [目的]探讨循证护理在预防经皮肾镜气压弹道碎石术体位并发症中的应用。[方法]对80例肾结石病人行经皮肾镜气压弹道碎石术进行预防体位并发症的循证护理。[结果]本组病人通过积极治疗和循证护理，均未出现体位不当引起的并发症。[结论]在肾结石病人行经皮肾镜气压弹道碎石术病人中应用循证护理可有效预防体位并发症的发生。
【关键词】 循证护理;预防;经皮肾镜气压弹道碎石术;体位并发症;肾结石
abstract objective:to probe into the application of evidencebased nursing for patients accepting percutaneous nephrolithotomy air pressure ballistic curve lithotripsy in prevention of body position complications. methods: a total of 80 renal calculus patients undergoing percutaneous nephrolithotomy air pressure ballistic curve lithotripsy were carried out evidence-based nursing to prevent postoperative body position complications.results:through active treatment and evidencebased nursing, none had complications caused by unsuitable body position.conclusion:evidencebased nursing applied for patients undergoing percutaneous nephrolithotomy air pressure ballistic curve lithotripsy could effectively prevent body position complications for them.
key words evidencebased nursing; prevention; percutaneous nephrolithotomy; body position complication; renal calculus
中图分类号：r473.6 文献标识码：c doi:10.3969/j.issn.16744748.2010.04.007 文章编号：16744748(2010)2a29402
循证护理(evidencebased nursing，ebn)，又称实证护理或求证护理，是指护理人员在计划护理活动过程中以有价值的可信的科学研究结果为证据，结合临床经验和病人的需求提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最佳的护理决策[1，2]。Www.11665.Com经皮肾镜气压弹道碎石术(pcnl)在超声引导下发现结石，将结石击碎，同时利用负压吸引，将击碎的结石吸出;具有创伤轻、损伤小、碎石效果好、恢复快、住院时间短等优点，受到病人的青睐。pcnl实施要在联合麻醉下先取膀胱截石位，经膀胱镜或输尿管镜逆行置入f5输尿管导管，然后取俯卧位患侧垫高20°～30°b型超声引导下进行。麻醉状态下体位的改变和持续的俯卧位也会随之产生一些与体位相关的并发症。2008年7月—2009年7月我院泌尿外科开展pcnl手术80例，同时应用循证护理有效防止了体位并发症的发生。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年7月—2009年7月我院泌尿外科收治肾结石行pcnl手术病人80例，年龄18岁～78岁;右肾多发结石32例，左肾多发结石24例，双肾多发结石10例，输尿管结石14例;平均手术时间128.53 min;麻醉方式为腰硬联合麻醉，手术体位为先截石位后俯卧位，患侧垫高20°～30°。
1.2 结果 通过积极治疗和循证护理，本组80例均未出现体位不当引起的并发症。
2 循证护理
2.1 循证护理方法 ①提出问题：在安置pcnl手术体位时易发生的并发症作为研究题目。②寻找循证支持：查阅文献，检索易发生相关并发症的手术体位，寻找预防干预措施，对资料进行分析，以求实证，确定手术体位的安置方案。
2.2 循证护理实践
2.2.1 循环呼吸并发症
2.2.1.1 循证支持 通过查阅文献，寻找循证支持。①截石位时将双腿抬高与心脏平面，脚部压力明显降低，麻醉又使病人的感觉神经受到不同程度的阻滞，肌肉松弛无力使血管和自身的调节能力明显下降，影响了血液的流动[3]，血压下降。②老年人随着年龄增长动脉硬化程度增加，神经体液调节功能减退，血管活性物质(如儿茶酚胺等)产生和分泌减少，肾上腺素能受体的下调，调节功能减退，导致血液流变学的不稳定。麻醉后由于循环代谢功能进一步削弱，突然改变体位易诱发急性循环功能不全[4]。③俯卧位时，病人胸腹部受压易引起通气不足，腹腔内容物对横隔的挤压进一步加重呼吸困难。腹部受压时下腔静脉回流受阻，出现血压下降。
2.2.1.2 护理干预 ①使用俯卧位垫时，使用宽窄两种俯卧位垫，根据病人实际情况胸腹腔之间留出足够空隙，使病人呼吸时，胸腹腔可以自主运动，维持正常的呼吸节律和频率。②麻醉后由截石位摆俯卧位时搬动速度不可过快，幅度不可过大，尤其是老年病人，转俯卧位时应加强心率、血压、血氧饱和度的观察，及时询问和听取病人的感受，及时做好处理，保证病人安全。
2.2.2 脊髓损伤
2.2.2.1 循证支持 通过查阅文献[5]，寻找循证支持,找出相关原因。联合麻醉下，病人肌肉松弛，肌肉和大小关节处于无支撑、无保护状态，很容易造成脊髓损伤。
2.2.2.2 护理干预 医护人员在搬动病人体位时，对病人身体的每一个部位都要有足够的支撑，转动体位时，头、颈、胸、腰都要有专人负责，统一步调，使病人的头颈部和脊柱同步转动，并始终保持功能位。
2.2.3 术中急性压疮的形成
2.2.3.1 循证支持 通过查阅文献[6]，寻找循证支持。俯卧位时易发生急性压疮的部位是：额部、颊部、颏部、女性乳房、胸骨部、肋缘突出部、髂前上棘、男性生殖器、膝前部、足趾。压疮形成的因素：①局部受压时间过长;②压力、摩擦力、剪切力三个物理力的联合作用，病人躺在手术床上，由于重力因素在病人于手术床接触部位产生压力;由于床单、约束带、体位垫等表面不平，病人移动时会产生摩擦力;剪切力是由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位所引起;③由于手术中冲洗液致使床单位敷料浸湿，皮肤长时间粘贴于潮湿的床上。
2.2.3.2 护理干预 ①俯卧位时，在身体受压部位，骨隆突处选用柔软的海绵垫，保护压疮易发生的部位，避免这些部位与创面直接接触。应将踝部垫高，使足趾悬空，女性乳房应放于体位垫的空隙处，男性外生殖器不宜与体位垫直接接触。②保持床单位、约束带、体位垫柔软、平整、干燥，术中移动病人时避免推拉，以免产生摩擦力和剪切力。③术中给予咪达唑仑镇静催眠时，应注意保护额部、眶部、颊部及颏部。手术时间长时，在不影响手术操作的情况下，适当活动压疮易发部位，避免同一部位长时间受压。
2.2.4 臂丛神经损伤
2.2.4.1 循证支持 通过查阅文献[7]，寻找循证支持。俯卧位手术时病人过度垂仰，上臂长时间垂于床边可引起臂丛神经的损伤。用约束带固定上肢时，如头转向对侧或颈部向对侧屈曲可使臂丛神经的张力明显增加，尤其是头部旋转并屈曲时，更易造成臂丛神经的损伤。
2.2.4.2 护理干预 俯卧位时病人伸展的双臂与身体的夹角不应超过90°，65°～75°为宜，并垫海绵垫。为了使病人更加舒适，我们采取以手架为支撑上肢屈曲于手术床两侧，双臂和双手掌不持重，自然放松。约束带固定不可过紧，头垫高度适宜，避免过度下垂和仰伸。
3 体会
循证护理是一种以提高护理实践性、科学性和有效性为目的的方法，是20世纪末随着循证医学的发展而产生的新的护理理念。随着护理学科的发展及护理模式的转变，循证护理已经广泛应用于临床护理工作[812]。我科对pcnl体位引起的循环呼吸并发症、脊髓损伤、术中急性压疮和臂丛神经损伤的预防，实施了循证护理，使护理人员对这些并发症有了深刻的认识，有效地预防了体位并发症的发生，提高了手术室护理质量。
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