心脏术后中心静脉导管并发症的防治与护理
【关键词】 心脏术后;中心静脉置管;并发症;护理
中心静脉导管在心脏外科手术中普遍应用，作为术后应用药物的主要通道及中心静脉压的随时监测通道，导管直接与心脏和大血管内血液相接触，若管理不善不但影响中心静脉压的准确监测，且还易导致致病菌直接入侵而引起感染。我们对2007年8月至2008年12月共228例心脏术后保留中心静脉导管的患者进行回顾性分析，19例出现并发症，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组228例中，男123例，女105例;年龄2～75岁;置管时间3～14 d。所有患者均采用百合医疗科技有限公司的生产的艾贝尔双腔导管，经右侧颈内静脉置管。
1.2 方法 本组采用导管材质为聚四氟乙烯、聚氨基甲酸脂，直径有5fr和7fr 2种，应用sedinger技术置入导管，即将穿刺针刺入中心静脉后送入导丝，沿导丝将导管送入中心静脉，抽出导丝后留置导管，置入导管长度7～14 cm，导管入口处缝合2针固定于皮肤，穿刺点盖上无菌纱块和3 m无菌透明薄膜。
2 结果
该组患者在术后治疗护理期间共有19例出现中心静脉置管相关性并发症，发生率为8.3%(19/228)。见表1。表1 中心静脉置管相关性并发症种类
3 讨论
中心静脉置管是一项方便、有效、创伤小、安全性高的技术，在心脏外科术后治疗中起着不可替代的作用，而影响其留置时间主要的因素是并发症的发生，本组患者的主要并发症如上所示，下面具体讨论分析如下。wwW.11665.com
3.1 中心静脉导管相关性感染是心脏直视术后长期置管的主要问题。一般认为导管相关性感染有以下4种原因：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内(腔外途径);细菌通过污染的导管接头进入血液(腔内途径);其他感染灶的血行性播散和静脉输液的污染[1]。中心静脉置管感染发生率为2%～10%[2]，有报道导管放置超过72 h后，每增加1 d感染率增加1%～2%，5～7 d为高峰期，因此时皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率增加50%[3]。在导管留置期间要注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗血、渗液等情况，如穿刺部位出现红肿、疼痛等炎性反应及时拔除导管。此外，对于术后高热患者，如没有确定的致热源，也应高度怀疑导管相关性感染，应立即拔除导管并留取导管尖端进行细菌培养和血培养，根据药敏结果选用有效抗生素。本组病例中出现感染的患者置管时间均超过7 d，在拔出导管后3 d体温恢复正常。我们体会在置管期间应每日更换敷料一次，更换时严格无菌操作，采用碘伏消毒穿刺口可使局部皮肤形成一层棕色薄痂，起到掩盖入口处皮肤作用，对防止细菌沿导管旁窦进入血液有肯定疗效[4]。
3.2 导管堵塞是心脏术后留置导管治疗过程中又一常见并发症，置管时间越长，堵塞的可能性越大。在治疗中发现输液管道不通畅时，应考虑以下因素：(1)导管内通路堵塞;(2)导管开关未打开;(3)三通转错方向;(4)可疑管道脱出。一般认为导管堵塞主要由于导管扭曲或封管方法不正确;没有定期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积;血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致。当对液体滴速有限制时应选用输液泵输液，此外在输血制品或高营养液体时最好使用外周通路，这样可延长中心静脉置管的使用时间[5]。上述发生堵塞的8例患者中2例因导管打折堵塞;1例因封管不当血液回流堵塞;4例单管堵塞;1例完全堵塞。要经常巡视患者，注意观察导管是否通畅，如有回血及时给予处理，避免时间过长血液凝固而造成堵塞。预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管，治疗结束后用0.9%氯化钠溶液20 ml冲管，将残余药液全部冲人血管内，再用肝素盐水5 ml(125 u/ml)封管。有研究表明125 u/ml是留置输液的最佳浓度，封管保留天数最长[6]。当出现导管阻塞时切忌过分用力冲洗导管而导致导管内血栓被注入右心循环致肺栓塞、脑梗塞而危及生命。
3.3 中心静脉置管脱落主要由于导管固定不牢、肢体活动过度或外力的牵拉。本组2例患者置管脱出均因为患者动作幅度过大，导管固定不牢而脱落。心脏术后中心静脉置管作为治疗的最佳通路与体外的液路和换压器等重要物件相连，患者活动延展性受限，很容易在坐起或翻身的过程中被牵拉脱出。因此，预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地[7]。同时，在更换敷料时应注意向心端揭开敷料，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外，还应重点加强宣教，以取得患者的合作，减轻患者的紧张情绪，指导患者置管侧肢体勿负重和过度活动。导管穿刺部位用丝线缝合双道结扎固定在皮肤上，不仅护理方便，还可有效避免导管的脱出。
3.4 在患者病情稳定不需监测中心静脉压及经中心静脉治疗时应早期拔出中心静脉置管，拔管前充分消毒局部皮肤，拆除缝线，用无菌纱布覆盖导管入口处迅速拔出导管，持续匀力续按压穿刺点5～10 min，这样可有效防止穿刺部位渗血。
中心静脉置管对心脏外科术后监测中心静脉压、建立有效静脉通路、抢救危重患者等方面具有重要的意义。置管后细心观察及护理，发现问题及时采取有效的措施，预防出现各种并发症是留置导管成功的关键，优质的护理可以延长导管留置时间，使其更好地发挥治疗作用。
【参考文献】
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6 邓华琼,刘芳,刘建蓉.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究.华西医学杂志,2001,16:358.
7 袁宝玉,陈妙虹,林静君.picc应用及其并发症的防治.现代临床护理,2005，4:2439.
