肿瘤患者应用经外周中心静脉置管的护理
【关键词】 肿瘤;导管插入术，中心静脉;护理
肿瘤患者由于长期输液反复穿刺血管，或输注高渗透性、高浓度、强刺激性的化学药物，加之肿瘤放、化疗对血管损伤巨大，致外周浅表静脉血管内膜损伤，弹性较差，使患者外周浅静脉穿刺困难。这些需要长期治疗的患者，在静脉治疗过程中极易出现药液外渗及静脉炎等并发症。应用外周中心静脉导管(picc)置管进行化疗，因其导管远端达上腔静脉，血管较粗，血流充分，化疗药物通过picc导管注入血管后迅速被稀释，从而降低了药物对血管壁的刺激，避免了因输入高渗透性药物引起的外周浅静脉炎及渗漏性损伤。减轻患者长期输液反复穿刺的痛苦，为肿瘤患者提供了一条无痛性输液通道，同时提高了临床护士的工作效率。但使用过程中若护理不当，也会出现许多并发症。笔者总结了本科78例picc置管的护理体会，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 78例，其中肺癌24例，乳腺癌20例，肝癌10例，胃癌8例，食管癌6例，结肠直肠癌6例，卵巢癌2例，淋巴瘤2例，年龄40～78岁。置管静脉选择贵要静脉 70例，肘正中静脉5例，头静脉3例。
1.2 穿刺置管前对患者的健康教育
1.2.1 评估患者的文化水平及对置管过程的知晓程度，针对性指导患者在置管中、置管后的配合。www.11665.cOM
1.2.2 评估患者的身体状况，是否有高血压病史、静脉血栓形成史、糖尿病病史、穿刺的上肢是否有血管外科史，上肢或胸部是否接受过放射治疗，以判断是否有置管的禁忌证。
1.2.3 评估血管的情况，主要是血管的弹性、走向，以选择合适的穿刺部位和血管。
1.2.4 穿刺前用温水擦拭将要置管的手臂，先彻底清洁穿刺部位，以便更充分地对穿刺点皮肤消毒。冬季用热毛巾热敷穿刺血管，以使血管充分扩张和暴露，以利于穿刺成功。
1.3 穿刺置管过程中的注意事项
1.3.1 穿刺点的位置选择：最好在肘下两横指处进针，(避开关节以及有组织损伤的部位)。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置偏上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点(在超声引导下可以选择肘上穿刺)。
1.3.2 静脉穿刺：穿刺角度不宜过大或过小，过大易穿入血管下方，刺破血管或不宜辨别血管的走向，导致穿刺失败;过小易导致进针困难，也易使导入鞘破裂。最佳穿刺角度为15°～30°，进针见回血后降低穿刺角度再推进少许，确保导入鞘进入血管，然后保持钢针位置，单独向前推入导入鞘，确保导入鞘的1/3进入血管后再缓慢撤出穿刺钢针，避免由于盲目推进钢针造成血管壁损伤引起机械性静脉炎。如果未先推入导入鞘就撤钢针，容易使导入鞘未进入血管，而和钢针一块被撤出，导致穿刺失败。
1.3.3 撤出穿刺针针芯：确认穿刺成功后，首先松开止血带，利用v字法固定，左手食指固定导入鞘避免移位，中指按压导入鞘尖端所处上端静脉，减少血液流出。
1.3.4 自套管处置入picc导管，固定好穿刺套管，将picc导管自套管内缓慢、均匀地送进导管，每次1～2 cm，不可快速送导管。如果送管遇到阻力，不可盲目送管。用热毛巾热敷上臂静脉(注意无菌技术)或与患者聊天使患者放松，以解除血管平滑肌痉挛。或使助手用20 ml注射器抽吸，见回血后，用0.9%氯化钠溶液20 ml先脉冲式冲管，穿刺者随助手冲管后的动作马上送管。当导管送到腋静脉时，嘱患者向静脉穿刺侧转头并使下颌紧挨锁骨以防止导管误入颈静脉。
1.4 置管后导管的维护
1.4.1 置管后详细记录使用picc导管的名称、长度、置管过程、患者情况及测量臂围(肘窝以上4横指处测量臂围)，术后健康教育内容是否完善。
1.4.2 置管后24 h内观察穿刺局部有无出血和渗血，疼痛等症状，如有出、渗血及时更换敷料并纪录。
1.4.3 规范操作更换picc敷料(透明敷贴、无菌纱布)方法，避免揭撕贴膜时拉出导管。首次更换敷料于24 h后，以后每周更换透明敷料2～3次。严格无菌操作及消毒方法，穿刺点旁1 cm范围内不要用酒精消毒。每次更换贴膜需用碘伏消毒体外导管，可有效防止穿刺点的红肿感染。
1.4.4 冲管方法：每次使用前先用0.9%氯化钠溶液20 ml脉冲式冲管(冲管手法用大鱼际推注射器)，再接药液。每次输液完毕及化疗间歇期的每周，用20 ml的注射器抽吸20 ml的0.9%氯化钠溶液以脉冲式冲管,最后肝素盐水10 ml正压封管。(肺癌患者的血液呈高凝状态)
1.4.5 封管药液的配制：肝素12 500 u加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中，抽取10 ml封管，1次/d，有出血倾向的患者可以用0.9%氯化钠溶液10 ml，3次/d。
1.4.6 嘱患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做过度外展、旋转运动,使导管随肢体运动的增加而产生对血管内壁的机械性刺激，易导致机械性静脉炎;在输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体致血液流动缓慢，导致导管堵塞。
1.4.7 乳腺癌患者化疗常是联合用药，在输液时应注意药物之间的配伍禁忌，防止发生药物浑浊、沉淀致导管栓塞;对输注黏滞性较高的液体及血制品和抽血后，要立即用0.9%氯化钠溶液脉冲式彻底冲管[1]。
1.4.8 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。置管24 h后常规局部热敷3～5 d，预防出现静脉炎。
1.4.9 指导患者置管侧手臂多做松、握拳运动，勿提重物。
1.5 携带picc出院患者指导
1.5.1 保持穿刺肢体局部清洁、干燥，贴膜卷边、贴膜下潮湿，及时到医院更换贴膜，不要擅自撕下贴膜。
1.5.2 留置picc导管的患者可以淋浴，避免盆浴、泡浴。淋浴前用保鲜膜包裹穿刺处，淋浴完毕后，注意观察贴膜是否受潮、卷边。
1.5.3 指导患者注意观察穿刺处周围是否疼痛、肿胀、有无渗血，导管是否返血。若出现上述情况，及时到医院就诊。
1.5.4 指导患者定期到医院冲管，更换贴膜。留置picc导管的肢体勿用力。
2 结果
出现静脉1例，导管外移7例，穿刺部位渗血6例，导管脱出4例，导管堵塞4例导管送入失败3例，静脉血栓形成3例，导管返血3例，接触性平3例，感染1例。
3 讨论
picc置管操作简单、安全，穿刺成功率高，留置时间长，是肿瘤患者实施静脉治疗的很好方法。picc能否成功留置，使用时间长短，与护理人员穿刺技术水平、静脉的选择、穿刺部位、导管的维护、并发症的预防、治疗间歇时患者自己的维护有关。护理人员掌握picc置管技术及并发症的预防及护理措施，重视对患者的宣教及导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命，降低并发症的发生[2-4]。
【参考文献】
1 刁永书,李虹,许辉琼,等.肿瘤患者picc致静脉血栓的原因分析及护理.中国实用护理杂志,2005,21:35.
2 夏珍华，詹春娜.贝朗picc导管在肿瘤化疗中的应用及护理.海南医学，2009，3：135137.
3 来艳辉.肘辰化疗中应用外周静脉穿刺中心静脉置管的护理体会，河北医药，2008，30：245.
4 闫冬，赵呈周，樊宏.中心静脉置管389列临术分析.中国全科医学，2009，12：1982.
