功能性鼻内镜手术65例围术期的护理体会
【关键词】 功能性鼻内镜术;手术期护理
鼻内窥镜手术是目前用于鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲治疗的新手术方式， 与传统手术方式相比,新手术方式具有组织损伤小、鼻腔生理功能保存良好、恢复快、复发率低等优点， 是鼻部疾病手术治疗的最佳选择。手术的成功除了熟练的操作技术外,熟练和正确的护理措施亦是必不可少的。我们在临床实践中总结了相关的护理体会,报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科自2009年1至12月共行鼻内镜术65例,其中男40例,女25例;年龄15～68岁,平均年龄35.2岁;病史2～30年，平均24.5年;主要临床症状为鼻塞、头痛、流脓涕、嗅觉障碍等，术前均行鼻窦ct检查并确诊。
1.2 手术方法 依据患者体质、手术种类、病变范围,采用全麻或局麻,以上病例根据患者具体情况均在内窥镜下施行鼻窦开放术、鼻息肉摘除术、双下甲切除术、鼻中隔偏曲矫正术、上颌窦囊肿摘除术,以清除鼻腔及鼻窦病灶,恢复或重建鼻窦引流通道,保留黏膜与结构重建。
1.3 术后处理 常规应用抗生素类药物,术后2～3 d 抽除鼻腔填塞物,3～4 d 开始清理术腔并用0.9%氯化钠溶液冲洗,同时鼻腔局部用药，出院后定期在内镜下清理术腔内囊泡、肉芽组织,分离粘连,直至术腔完全上皮化。Www.11665.CoM
1.4 结果 65例均痊愈出院，无鼻出血、疼痛、鼻塞症状出现，疗效满意。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：心理护理应贯穿日常护理操作中,介绍手术成功的病例,向患者讲解内镜手术的先进性、科学性,介绍术前注意事项、麻醉方式、术后饮食、可能的不适及对策等。
2.1.2 手术前准备常规准备：①清洁鼻腔:为避免鼻毛妨碍手术及污染手术器械,手术前1 d为患者剪除鼻毛,男患者剃胡须。在剪鼻毛过程中,要注意避免损伤鼻黏膜,以免增加感染机会。② 协助患者进行各项术前检查, 如血常规、出凝血时间、生化、心电图、胸部透视, 鼻窦ct等。对老年患者应详细了解其全身情况、病史及既往史,注意有无慢性呼吸道疾病、高血压、冠心病及出血性疾病。术前高血压、糖尿病患者, 应积极控制血压、血糖, 使其稳定在允许手术的范围之内。③戒烟酒， 指导患者用口呼吸, 以适应术后双侧鼻腔填塞的情况。教会患者滴鼻药的方法,鼻腔冲洗方法。④手术前1 d指导患者沐浴、剪指(趾)甲，做好个人卫生工作。⑤术前晚应用镇静剂苯巴比妥 0.09 g口服, 保证充足睡眠。术日清晨更衣，禁食,禁水,除去假牙及其他装饰品，不戴角膜接触镜等,以防止在手术中出现不必要的意外，女患者术日不得化妆及涂抹指油。术日晨遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1 g肌内注射。
2.2 术后护理
2.2.1 体位：患者术毕回病房后采取半卧位，全麻未清醒患者去枕平卧头偏向一侧,清醒后取半卧位。半卧位有利于患者呼吸，而且有利于鼻腔渗血和分泌物排出,防止发生误吸,产生危险,减少感染几率。半卧位还可减少头部血流对鼻腔伤口的压力,减轻疼痛及出血,并有利于鼻腔伤口渗血从口内吐出,便于观察手术后渗血量。
2.2.2 术后不适的护理：由于手术创伤、鼻腔填塞和经口呼吸等, 患者会出现头痛、头昏、口干、鼻塞、鼻额部胀痛及切口疼痛等不适。护士应经常巡视病房, 主动给予生活帮助和心理安慰。告诉患者, 这些不适多是鼻腔填塞引起的, 会在抽取鼻腔填塞物后逐渐减轻至消失。鼓励患者少量多次饮水, 湿润咽喉部[1]。也可以湿纱布覆盖患者口部, 湿化吸入空气保持口腔清洁, 减轻口腔黏膜干燥、疼痛。
2.2.3 病情观察，生命体征的监测：术后给予心电监测， 有效吸氧，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，其中血压的检测最为重要,高血压是伤口渗血增多甚至出血的重要原因。有高血压病史者,密切监测血压的同时,遵医嘱按时予降压药。
2.3 并发症的观察及护理
2.3.1 出血的观察与护理:出血为鼻内镜手术最常见的并发症,严重出血会导致患者贫血甚至休克,因此是术后重点观察和护理的内容。术后24 h 内是出血的高发期,通常与手术时止血不彻底或填塞不当有关,因此术后24 h 也是护理的重要阶段,要经常巡视患者。向患者解释前鼻孔渗出血水样分泌物属正常现象,以缓解其紧张情绪。严重的术后出血可以表现为:前鼻孔有持续新鲜血液滴出,反复从口中吐出血液或血凝块,频繁吞咽等。观察到以上表现提示术腔有活动性出血,应立即通知医生,并同时密切观察患者的神志、面色及血压等生命体征的变化,做好输液、输血准备,避免出血性休克发生。指导患者用冷开水漱口， 不能用力咳嗽、吐痰、打喷嚏(指导患者用舌尖顶上腭等动作以克制咳嗽、打喷嚏), 以防止填塞物脱出引起大出血。流入口腔的分泌物,勿咽入胃中, 轻轻吐出, 用清洁纸巾盛取, 观察分泌物的颜色、量，以免掩盖出血。嘱患者不能自行拔除鼻腔内填塞物， 以防引起出血，勿擤鼻, 避免剧烈活动以免诱发血压增高和出血。
2.3.2 眼部并发症的观察与护理：眼部并发症发生较少,通常是手术创伤造成,一般在术中或术后6 h内出现。鼻腔填塞后患者感觉眼睛发胀流泪，结膜充血,属正常情况,并非眼部并发症,向患者耐心解释即可。鼻窦与眼眶关系最为密切, 眼眶并发症在各类并发症中发生率最高[2]。严重的并发症表现为复视、视物模糊、视力下降甚至失明,同时伴有结膜充血水肿、眼球肿胀突出等。若出现以上情况则提示严重眶内并发症发生, 应及时报告医生处理。
2.3.3 颅内并发症的观察与护理：颅内并发症是鼻内镜手术的严重并发症,未及时发现和处理的颅内出血、感染等可以引起患者死亡,因此护理观察极为重要。脑脊液鼻漏是相对常见的颅内并发症,多由于术中损伤颅底和硬脑膜所致,并且手术中常无法发现,因此术后的护理要特别注意。术后鼻腔如有流清水样不黏稠性液体, 低头时加重, 提示有脑脊液鼻漏的可能, 一经发现及时送检。发生脑脊液鼻漏时, 患者取半卧位, 绝对卧床休息, 低盐饮食, 禁止擤鼻, 避免剧烈咳嗽及鼻腔滴药, 以预防颅内压增高及颅内逆行感染[3]。注意观察体温的变化，如体温在38.5℃以上并伴有剧烈头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等，则提示可能有颅内感染，应立即报告医生。
2.3.4 鼻腔黏连与复发的预防：鼻内镜手术虽属微创手术,但不可避免地会损伤鼻腔黏膜,因此术后可能发生鼻腔粘连。慢性鼻窦炎、鼻息肉是复发率较高的疾病,如果术后处理不当也有可能复发。鼻腔冲洗和换药是预防鼻腔粘连与复发的重要措施。填塞物应在术后48～72 h取出, 取条后当天应用0.9%氯化钠溶液5 ml+血凝酶1 ku(局部止血)，呋麻合剂，液体石蜡油(软化结痂, 并利于其排出, 保持鼻腔润滑)交替点鼻，4次/d。次日开始每天用鼻腔冲洗器冲洗鼻腔，减少术后鼻腔结痂、中鼻道粘连、上颌窦口封闭等情况, 应促进分泌物排除及黏膜炎症、水肿消退。
2.3.5 术后疼痛的护理：向患者及家属解释术后疼痛主要是鼻腔填塞引起的头部、鼻部持续性胀痛、钝痛。指导患者全麻清醒后采取半卧位, 减轻疼痛, 必要时按医嘱使用镇痛剂。48～ 72 h 拔除填塞物后头痛、鼻痛明显减轻。减少探视人员， 保持病房安静、术后24 h 内给予鼻额部冰袋冷敷， 可起到减轻鼻部渗血及有效控制疼痛的目的[4]。指导患者深呼吸， 分散其注意力， 降低机体对疼痛的敏感性。对疼痛明显患者遵医嘱给予镇静止痛剂， 并及时评估疼痛缓解程度。
2.3.6 饮食的护理：局麻患者术后2 h、全麻患者术后6 h可进温、凉的流质或半流质饮食[5]。术后2～3 d进半流质或普食,可少食多餐, 多进食蔬菜水果，注意保持大便通畅。勿进食辛辣刺激性食物及过热、过硬食物。
2.4 出院指导及随访
2.4.1 鼻内并发症主要为术腔粘连闭塞和窦口闭锁, 加强术后随访和换药是预防此并发症的重要措施。因鼻内窥镜术后创面完全上皮化需3～6个月,所以要求患者出院后第1个月每周复查1次,第2个月每2周复查1次,第3～6个月每月复查1次,以观察创面上皮化情况,有无息肉复发, 及时清理,以保证术后的良好效果。
2.4.2 嘱患者出院后继续用药治疗,包括口服药、滴鼻、鼻腔冲洗,鼻内镜检查当天避免冲洗鼻腔,以免出血。指导患者掌握正确的鼻腔冲洗方法(常用鼻腔冲洗液: 0.9%氯化钠溶液500 ml+硫酸庆大霉素16 万u+地塞米松注射液10 mg, 冲洗2 次/d, 连续4～8 周 )以利于鼻腔清洁, 减少术侧鼻腔内结痂; 促进分泌物的排出及黏膜炎症、水肿的消退。
2.4.3 平时多吃蔬菜、水果,注意避免受凉,预防感冒,1 个月内勿做剧烈运动[6] ，3个月内勿用力擤鼻或用其他物体刺激鼻腔。
【参考文献】
1 臧永幸. 鼻窦镜下鼻息肉85 例的术后护理.中国误诊学杂志,2008, 8: 6473.
2 rene c, rose ge, lenthall r, et al.major orbital complicationsof endoscopic sinus surgery.br j ophthalmol, 2001,85:598.
3 邹利芳, 蔡克文, 朱惠玲,等.儿童鼻内镜鼻窦手术的护理49例. 中国实用护理杂志, 2003,19:40.
4 郭育华， 黄幼凤.鼻内镜手术患者的健康教育.中原医刊， 2005， 32：64.
5 席淑新主编.眼耳鼻咽喉口腔科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，2006.149.
6 李源. 鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:4446.
